白内障人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎临床分析

李宁

白内障人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎临床分析

李宁

目的人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎的发病机制及诱因及疗效。方法对8例8眼白内障超声乳化人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎临床分析。结果及时应用皮质类激素治疗，疗效良好，无复发。结论①该病发病率为3.3%;②主要诱因:情绪因素、过劳、早期过度用眼、饮酒;③发病机制:本病可能是由免疫复合物介导的急性葡萄膜炎症反应;④做好术前、术中、术后各种准备、预防、治疗措施以降低发病率。

迟发性葡萄膜炎;发病机制;诱因;疗效

随着生活水平的提高，越来越多人们尝试超声乳化人工晶体植入术来治疗白内障以期获得良好的视力。但超声乳化人工晶体植入术术后并发症又引起广大眼科医生关注。虽然该手术大部分并发症已得到很好的解决，但近年来迟发性葡萄膜炎的出现已引起了我们的高度重视。我院于2009年2月至2011年6月两年间发生8例8眼人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎，现将相关资料进行总结、分析以便对本病预防与治疗提供更好参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年2月至2011年6月共完成白内障超声乳化人工晶体植入术243眼，其中发生迟发性葡萄膜炎8例8眼，发生率为3.3%;男5例，女3例，年龄最大

72 岁，最小57岁，平均64.5岁。8眼中，老年性白内障3眼;糖尿病性白内障3眼;陈旧性虹膜炎合并白内障1眼;青光眼术后并发白内障1眼。

1.2 手术方法及术后治疗 所有病例均行白内障超声乳化人工晶体植入术。0.4%奥布卡因表麻后，作一约5mm长巩膜隧道小切口，9点或3点角膜缘内行旁切口，粘弹剂均采用Healon。术者均为副主任医师及主任医师进行，术中经过顺利，无副损伤;术后愈合良好，早期结膜轻度充血，角膜轻度水肿，内皮少量kp，前房少许渗出，瞳孔大小正常、圆，无粘连。术后妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯酚酸钠滴眼液点眼2周，托吡卡胺滴眼液散瞳2周，眼部炎症基本消失后逐渐停药。术后1周患者视力明显提高，视力1.0者3例，0.4～0.8者3例，0.2者1例，0.1者1例。术后2周内均未见异常。

1.3 术后迟发性葡萄膜炎发病情况及治疗 患者约于术后10d至2个月内发病，临床表现为:视力突然视力下降，视力为手动/眼前～0.2，眼睑痉挛、畏光、流泪等刺激症状。裂隙灯下可见:结膜充血水肿，角膜kp(++～+++)，房水闪光阳性，房水中可见炎症细胞，人工晶体表面纤维渗出膜沉积，瞳孔缩小，虹膜后粘连，2例患眼B超显示:玻璃体炎症性混浊。当即行1%阿托品眼膏散瞳，结膜下或球旁注射地塞米松2.5mg，1次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液点眼，6次/d，口服消炎痛25mg，3次/d。2d后炎症明显好转，角膜kp(+～++)，房水闪光减轻，人工晶体表面纤维渗出膜逐渐开始吸收，5d后停止注射，继续局部点眼，改用托吡卡胺滴眼1～2次/d散瞳，局部理疗，7～10d所有患者基本恢复正常。

2 结果

2.1 视力变化 所有患者视力基本恢复术后最佳状态。视力在1.0～0.1之间。

2.2 发病诱因 有6眼发病前可查到明显诱因:2眼术后过早看电视、看书;2眼过早从事农活及家务活;1眼因吵架生气;1眼因饮酒。

2.3 发病时间 本组8例8眼人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎最早发生在术后10d，最迟术后2个月，多数发生在术后12～20d之间。其中有3例行双眼白内障手术:1眼发生于第一术眼为青光眼术后，迟发性葡萄膜炎症完全控制后6周，第二眼行同样的手术未发病。2眼发生在第二术眼(糖尿病者1眼、陈旧性葡萄膜炎1眼)，双眼手术间隔时间为7～14d，第一术眼无异常。

2.4 影响因素 本组患者术前大多患有全身和眼局部疾病:糖尿病3眼，高血压、心脏病2眼，青光眼术后1眼、陈旧性虹膜炎1眼;单纯老年性白障仅1眼。按照全身和局部眼部合并症进行分类研究，(见表1)。

表1 合并症与发病之间的关系

由此表可见:伴有全身或局部并发症者7眼约占总病例数的87.5%，单纯老年性白内障仅1眼占12.5%，有无合并症两组比较呈显著性差异(P＜0.05)。

2.5 随访 对本组患者进行6～12个月随访，所有患者视力均恢复到发病前水平，无再次发病。

3 讨论

3.1 发病情况与诊断 随着各种白内障手术的大量开展，迟发性葡萄膜炎也逐渐增多。据文献报道本病发病率为0.65% ～7.5%不等，多数在2.4～2.8%之间，术后2～8周为高发时期［1-4］。本组发病率为3.3%，最早发生在术后10d，最迟术后2个月，多数发生于12～20d。本病需与一些术后并发症鉴别:①术后早期炎症反应:是由于手术创伤及异物刺激导致的，反应一般较轻，发病早，术后第1天发病，经常规术后用药7d左右即可消退。②迟发性术后眼内炎:是由一些低毒力细菌在术中或术后进入眼内引起的，此种眼内炎症多发于术后数周、数月或数年之内，发病较急，进展缓慢，患者的症状相对较轻。早期对糖皮质激素反应好，后期则变得不敏感。③交感性眼炎:常在外伤或手术后2周到2个月，外伤或手术眼原本减轻的炎症刺激症状突然再次明显加重，交感眼出现不同程度视力下降及葡萄膜炎症反应［5］。迟发性葡萄膜炎反应是发生在术后早期炎症消退后，术眼出现突然复发的急性葡萄膜炎症，以前房内和人工晶体表面大量纤维素膜性渗出为主，对糖皮质激素治疗敏感，不复发，预后好。

3.2 发病机制与影响因素 与术后早期炎症反应不同，迟发性葡萄膜炎是一种由免疫复合物介导的变态反应。由于术后眼内残留的少量晶状体皮质缓慢解放到房水中，形成可溶性抗原，与因手术机械破坏血-房水屏障而进入眼内的抗体相结合，形成可溶性抗原抗体复合物。当此种复合物达到一定浓度，同时机体的免疫功能紊乱时既诱发急性葡萄膜炎症，而不是由晶状体皮质抗原引起的直接免疫学反应［5-6，8-10］。本组患者伴有全身或局部并发症者7眼约占总病例数的87.5%，单纯老年性白内障仅1眼占12.5%，有无合并症两组比较呈显著性差异(P＜0.05)。糖尿病患者占37.5%。糖尿病或原发眼病是导致本病发生的绝对影响因素，分析如下:糖尿病属于内分泌系统疾病，因自身免疫功能障碍、术前眼内血-房水屏障异常;青光眼术后、陈旧性葡萄膜炎本身眼内血-房水屏障破破坏，手术创伤、术中异物刺激更加重了眼组织损伤，均造成免疫系统功能紊乱［7、11］。本组资料中有3例行双眼白内障手术，其中2眼发生在第二术眼(糖尿病者1眼、陈旧性葡萄膜炎1眼)，双眼手术间隔时间为7～14d，第一术眼无异常。当第一眼手术时由于手术创伤、粘弹剂应用、晶体皮质溢出等各种刺激使机体处于敏感状态，第二眼手术一般要求在第一眼术后1～2周，此时正值反应旺盛时期，因此很易导致本并发症发生。

所以我们考虑全身局部合并症所致机体免疫功能低下，加之自身免疫系统功能在术中的紊乱状态是本病发生的绝对影响因素。

3.3 发病诱因 本组2眼术后过早看电视、看书;2眼过早从事农活及家务活;1眼因吵架生气;1眼因饮酒。经有关学者分析:手术创伤后机体正处于免疫系统敏感，防御能力低下状态。身体、眼部过劳、情绪低落及酒精刺激等本身就可导致机体免疫功能紊乱，加之敏感术眼很容易诱发本并发症。

3.4 治疗、预后与预防 主要应用糖皮质激素局部用药，同时非甾体抗炎药全身及局部应用，散瞳、理疗等。本组患者均得到满意疗效，视力均恢复术后最佳状态。如果局部用药难以控制的重症患者我们可以考虑全身应用糖皮质激素。此时我们必须注意白内障患者多为老年人，常伴有高血压、心脏病、糖尿病等疾病，糖皮质激素一定要慎重，必要时请内科医生协助治疗。随访6～12个月，无再次发病。可以确定本病预后良好。

据以上研究分析我们认为在行白内障手术时要注意以下几:①术前:严格进行体格检查及实验室检查，对于高血压、心脏病、糖尿病患者应衡量其心功能状况，血压维持正常水平，空腹血糖＜8mmol/L。如难达到手术指标请内科医生协助或转内科调治，切不可急于手术。对于眼局部疾病要待病情控制至少3个月再考虑手术，尤其青光眼术后或陈旧性虹膜炎患者要更加延长术前观察时间，待眼内血-房水屏障尽可能得到恢复。对于糖尿病、局部眼病患者行第二眼的手术间隔时间应以大于3个月为宜。术前应用糖皮质激素眼药水和非甾体抗炎类眼药水点眼3d以预防虹膜炎症发生。②术中:操作要轻巧减少损伤，粘弹剂及破碎的晶体皮质要尽可能清除干净。对于有糖尿病或眼局部并发症患者要选取一些抗原性小的人工晶体，术式应采取远离原伤口及虹膜、房角以避免激惹虹膜或破坏眼内血-房水屏障，尽可能降低免疫敏感度。③术后:术后停药不可过早，在炎症消退后应逐渐减量至1个月。对于有全身局部并发症患者要密切监测相关指标及时调整。要注意术后休息，切不可过早用眼及过劳，保持情绪稳定心态平和，加强营养，增强机体抵抗力，禁酒、辛辣等食物。由于迟发性葡萄膜炎是由免疫复合物介导的变态反应，因此，定期测试评估患者的免疫功能状态和动态观察循环免疫复合物，以调整用药剂量和时间、指导免疫制剂的合理应用可能会从根本上预防迟发性葡萄膜炎的发生［11］。

［1］ 刘金星．陈国岭，陈玉浩．人工晶体术后迟发性葡萄膜炎．眼外伤职业眼病杂志，2001，23(1):40-41．

［2］ 谢立信，董晓光，杨雪萍，等．人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎(附8例报告)．中国实用眼科杂志，1995，13(2):123-124．

［3］ 张建华，盖秀华，刘卫华．后房型人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎．中国实用眼科杂志，2001，19(10):778-780．

［4］ 晏艳霜，毛正兴．白内障超声乳化人工晶体植入术后的并发症及处理．临床军医杂志，2001，29(1):63-649．

［5］ 杨培增．虹膜炎诊断与治疗．北京:人民卫生出版社，2009，3:845-852．

［6］ 杨朝忠．人工晶体免疫学研究的探讨．国外医学眼科分册，1987，11(5):264-267．

［7］ 韩琪，张福昆．Ⅱ型糖尿病患者人工晶体植入术并发症探讨．中国实用眼科杂志，1998，16(7):439-441．

［8］ 薛梦霞，赵耀真．非超乳人工晶体术后迟发葡萄膜炎临床分析．眼外伤职业眼病杂志，2007，29(4):315-316．

［9］ 李国梁．小切口非超声乳化白内障摘除术后迟发葡萄膜炎临床分析．中国现代药物应用，2010，4(7):10．

［10］ 石莹琳．张亚平．人工晶体植入术后迟发葡萄膜炎的临床治疗观察．眼外伤职业眼病杂志，2008，30(11):65．

［11］ 李越虹，郭晓萍．人工晶体植入术后迟发葡萄膜炎及影响因素．中国实用眼科杂志，2004，22(4):297-298．

110141沈阳市于洪区人民医院