我国2001～2010年临床路径研究文献分析

◆王 侠 吕传禄 汤 琳 曹洪欣*

临床路径(Clinical Pathway)，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用［1－2］。1985 年，美国波土顿新英格兰医疗中心医院最先将临床路径应用于临床［3］。我国临床路径管理正处于试点阶段，按照国务院《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求，卫生部于2009年制定并下发22个专业112个病种的临床路径，确定23个省(市)的110家医院开展了临床路径试点工作［4］。随着临床路径的推广与应用，其实施效果存在质疑和争论。文章采用文献计量学方法，就临床路径近10年来的研究现状、研究热点进行了分析，并探讨了研究趋势。

1 数据来源与方法

1．1 数据来源

选用中国生物医学文献数据库(CBM)为数据库源。该数据库收录1978以来1 600余种中国生物医学期刊，学科覆盖范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学领域，是中文文献检索的首选数据库。

1．2 研究方法

文献检索限定时间为2001～2010年。以临床路径为医学主题词，在CBM数据库中进行主题词加权检索，并将临床路径的多种表述形式，如关键路径、关键途径、临床途径、协作照顾、临床协议、照顾图、照顾路径、预期康复计划、整合性照顾、整合照顾等，做逻辑或检索后进行中文标题的字段限定检索，最后将两者结果做逻辑检索，旨在检索、研究与临床路径主题相关的文献。套录详细格式的数据，对作者、作者单位、国省市名、出处、主题词、基金等6个字段的内容形成数据库表。采用NoteExpress、Excel、手工处理等，对上述 6个字段的内容分别统计，生成频次、百分比，形成频次表，进行文献计量学相关分析。

2 结果

共检索出1 257篇文献，通过手工和数据库功能除去非研究型文献90篇，得到有关临床路径研究论文共计1 167篇。在本研究中，述评、简讯、讲座、摘要、综述、编者按等文献类型未计入。

2．1 论文年代分布

以临床路径为主题研究内容的科技文献按年代分布如表1所示。由表1可知，10年来，我国有关临床路径的研究文献数量一直处于上升态势。检索发现，1996年我国内陆地区首次对临床路径进行阐述［5］;我国有关临床路径应用的研究文献最早在2001年;自2002年起，我国临床路径论文数量有了较大飞跃。2001～2002年，临床路径发表论文较少，低于每年平均数。这是因为此期间为我国临床路径发展的早期阶段，论文绝对数量少，但增长幅度却最大，反映了临床路径从国外引入后蓬勃兴起的发展过程。自2003年至今，年增幅波动变小，这是因为临床路径在国内应用已受到广泛重视［6］，临床路径研究文献相应的开始增多。

表1 临床路径研究论文年代分布

为进一步直观分析研究论文的发展变化情况，绘制双折线图，如图1。由图1可知，年增幅在2002年达到最高点，以后的增幅有所回落，且增幅进入下一阶段时开始在新的起点上递增。这说明临床路径是螺旋式发展的，论文生产规律符合科学文献发展规律。

2．2 论文主题分布

2．3 论文作者分布

2．3．1 第一作者 共有 2 777位作者参与了1 167篇检出论文的研究工作。其中，第一作者974名，第一作者中产出多于4篇16人，约占第一作者总数的1．64%，其发表文献数量约占发表文献总数的7．80%，见表3。发表3篇文献的第一作者21人;发表2篇文献的第一作者76人;只发表1篇论文的第一作者多达861人，约占第一作者总数的88．40%。

2．3．2 合著者 1 167篇论文共有作者2 777人，计3 635人次，平均每篇文献作者为3．1人。独著和2人合著523篇，占论文总数的44．82% ，见表4。

2．4 论文作者单位分布

1 167篇文献的作者单位共计537个。发文量10篇及以上的单位18个，共计发文334篇，占全部文献的28．62%，见表5。

2．5 论文省市分布

1 167篇文献来自全国28个省市及美国(2篇专稿)，50%集中在广东、北京、江苏、山东、上海、湖北、湖南等7省市，见表6。

2．6 论文期刊分布

1 167篇论文发表在338种期刊上。其中592篇刊载在35种期刊上，这35种期刊的载文量为50．73%，可视为临床路径研究的主要期刊。布拉德福定律称刊载论文总数约占33%的期刊为该学科的核心期刊，按照此定律，有396篇文献发表在17种核心期刊上，见表7。

2．7 基金资助论文分布

以临床路径为研究主题的基金资助论文共计185篇，占总发文数的15．85%，其年代分布见表8。2009～2010年基金论文为104篇，占基金论文总数的56．21%。基金资助论文的逐年增加，与卫生部大力推行临床路径密切相关。

3 分析与讨论

3．1 处于临床路径科研上升期

由表1、图1可知，以临床路径为主题研究内容的文献自2001年以来一直处于上升态势，文献计量学分析表明文献增长处于初级阶段。这反映了临床路径引入以来，有关临床路径主题的科研始终处于蓬勃发展阶段。这也在一定程度上反映出该学科领域的科学研究处于最初的发展探索阶段。

图1 2001－2010年临床路径文献年代分布及年增幅变化

表2 临床路径研究文献主题分布

表3 发文4篇及以上的第一作者

表4 临床路径文献合著情况

表5 临床路径文献作者单位分布

表6 临床路径文献作者单位分布

3．2 尚未形成临床路径主题研究的核心作者群

普赖斯定律(Price Law)指出，科学家的总人数是按杰出科学家人数的平方增长的，即科学家总人数开平方所得人数撰写了全部科学论文的50%［8］。依据此定律，在同一主题中，半数论文为高生产能力的作者所写，这一作者集合数量约等于全部作者总数的平方根。故有关临床路径研究的核心作者的形成指标应为撰写50%论文的作者为全部作者的平方根，即31．21人。但本研究结果为 391人，表明有关临床路径研究的核心作者尚未形成。5人及以上合著仅占全部发文的21．17%，可见合著现象并不普遍，说明关于临床路径的研究在横向合作上不多见。从作者单位统计类看，关于临床路径主题研究文献的第一作者多为各大学附属医院的医生。医生主要关注单病种临床路径的应用，故不难解释有高达88．40%的第一作者只发表了1篇临床路径相关内容的研究论文。文献频次高的作者单位均在《临床路径管理试点工作试点医院名单》内，充分体现了卫生部临床路径管理试点对医院实施临床路径的推动作用。

3．3 明确了临床路径的5大研究主题

主题词分析表明，研究主题集中在5方面:一是临床路径应用于各单病种的医患教育;二是通过随机对照试验，采取统计学方法，以住院天数、住院费用、患者满意度等指标，评价临床路径的应用效果;三是临床护理路径的应用及护理管理的探讨;四是从医院管理角度，评估路径应用效果及相关医院管理的革新;五是临床路径在单病种中的应用及变异分析等。主题词和关键词分析表明，临床路径应用于单病种的研究多为腹腔镜胆囊切除术、糖尿病、椎间盘移位、高血压等。

3．4 尚未有以临床路径为主要刊载内容的期刊

有关临床路径研究的文献均散布在临床有关学科的期刊中，尚未见以临床路径为主题刊载内容的期刊。若有以临床路径为主题，刊载反映临床路径研究领域的科研成果与学术动态的期刊，将会在更大程度上推进临床路径的纵向发展，从而推进临床路径相关研究的学术交流。由表7可知，《中华医院管理杂志》、《中国医院管理》杂志等是临床路径研究论文发表的首选期刊，作为卫生质量管理专刊的《中国卫生质量管理》杂志也是此类文章发表的重要期刊，作者投稿时应有针对性。

表7 临床路径文献核心期刊分布

表8 临床路径基金资助文献年代分布

4 结语

临床路径进入国内医学学术界已超过10年，对临床路径的研究已初具规模，在卫生部临床路径单病种试点工作的带动下，相关研究更是飞速发展，为进一步推动全国范围内的临床路径的应用夯实了基础。然而，世界范围内的临床路径的应用与研究并未成熟。总体而言，临床路径在我国的发展仍处于起步阶段，对于临床路径的研究主要是针对单一病种的应用研究及效果评价，缺少综合性的相关研究;研究人员多是相应病种的临床医护人员，缺乏专业人员的研究。此外，由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性，临床路径的变异无法避免，如何进一步降低临床路径变异率，提高临床路径质量和应用效果成为推广临床路径工作的迫切要求，相关研究亟待加强［9－10］。随着临床路径应用与研究的不断深入及理论体系的不断完善，临床路径必将成为国内医改的一项重要举措［11］。

［1］ 李瑞波．临床路径实施现状的探讨及展望［J］．中国药物与临床，2011，11(6):732－733．

［2］ 解 东，宋丽华，戴维松，等．临床路径实施中减少变异发生的研究与进展［J］．中华现代护理杂志，2007(1):78－80．

［3］ CHO0 J．Critical Success Factor in Implementing Clinical Pathways Case［J］．Management．Ann Acad Med Singapore，2001(30):17－21．

［4］ 刘鹏珍，陶红兵，武广华，等．国内外临床路径变异管理的现状分析［J］．中华医院管理杂志，2011，27(2):100 －103．

［5］ 鱼 敏．关键路径法在美国医院中的应用［J］．国外医学·医院管理分册，1996，13(2):61 －63．

［6］ 张 帆，刘本禄．临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望［J］．中华医院管理杂志，2004，20(7):410 －413．

［7］ L．quoniam，F．balme，H．rostaing，et al．Bibliometric law uesd for information retrieval［J］．Scientometrics，1998，41(1 － 2):83－91．

［8］ Price D de S．Little Science Big Science［M］．New York:Columbia University Press，1963．

［9］ Larry S．Tips，Tool，Techniques．Scanner Technology to Manage Path Variance A-nalysis［J］．Nurs Case Manag，1997，2(4):141－147．

［10］ Hyett KL，Podosky M，Santamaria N，et al．Valuing variance:the importance of variance analysis in clinical pathway utilisation［J］．Au Healh Rev，2007，31(4):565 －570．

［11］ 马 骏．临床路径备要［J］．中国卫生质量管理，2005，12(1):1 －3．