基于追踪检查法的医疗服务质量持续改进

◆蒋 飞 罗 杰 王 蕾 许大国 罗 芳 尚兴科

医疗服务质量是医院生存和发展的基础。近年来，国内医院先后引进了很多先进的质量管理理念和方法，如全面质量管理、PDCA循环、品管圈等，在提升医疗服务质量方面取得了较大进步。但随着竞争的日益激烈及医改的不断推进，质量管理的新问题不断出现［1］:一是传统质量管理只重视结果质量，忽视过程质量和结构质量，对人员资质、技术准入、服务操作规范、医疗流程合理性等较少关注;二是质量管理专业人才缺乏，质量管理活动较少且不规范;三是重视质量检查，忽视顾客感知。医疗服务质量取决于顾客对服务质量的期望同其实际感知的服务水平的对比［2］。随着医学模式的转变，医疗服务质量评价越来越多的要求从患者感知的角度去评估医疗服务质量［3］。追踪检查法作为从患者角度评价医疗机构服务质量的有效方法，在医疗服务质量评价中起到了十分重要的作用，这给国内质量管理学界带来了巨大冲击，并被纳入第二周期等级医院评审中。这就迫切要求医院在医疗服务质量管理中引入追踪检查法，从患者角度感受了解和评价医院整体医疗服务质量，从而针对性地提高医疗质量，提升服务水平。

1 追踪检查法概述［4－5］

追踪检查法(Tracer Methodology)是近年来国际医院评价中运用较广泛的评价方法，2006年正式成为国际联合委员会(Joint Comm ission International，JCI)的评审方法。调查者可在追踪过程中评价医疗机构及其医疗服务流程，从患者角度“看”医疗服务并进行分析，指出存在问题，提出改进方法。其核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗服务质量持续改进。其包括个体追踪和系统追踪2种类型。个案追踪旨在跟踪患者在就诊期间的诊疗经历，分析医院提供的护理、治疗和服务是否符合标准。系统追踪分为药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统4类，往往建立在个案追踪基础之上。

实施追踪检查法，首先是检查者以面谈及查阅文件的方式，了解医院是否开展和如何进行风险管理;其次是以患者个体和个案追踪的方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门提供的医疗服务质量，了解医疗服务规程的落实程度;最后是检查者讨论和交换检查结果，根据发现问题进行系统追踪并提出改进意见。

追踪检查法对促进医疗服务质量持续改进具有3方面重要意义:对患者而言，可以改进诊疗质量，改善服务流程;对员工而言，可以激励团队精神，树立系统管理思想，有助于充分理解岗位职责;对医院而言，可以减少患者风险，确保患者安全，促进医疗服务质量不断提高。

2 追踪检查法在医疗服务质量持续改进中的应用

图1 追踪检查法流程图

湖北医药学院附属太和医院是地市级大型综合性三级甲等医院。近年来，随着医院规模的不断扩大，医疗服务质量管理成为医院管理工作的重中之重。为此，医院重组了质量控制办公室，并进行了明确的角色定位。质量控制办公室员工充分讨论后决定引入追踪检查法。如图1所示，工作人员随机选择10名住院患者，通过个案追踪法了解患者诊疗全过程。包括门诊就医、入出院、检查检验、手术治疗等4大流程，记录各环节患者花费时间、医务人员服务情况、患者感受等。组织相关部门就收集到的问题进行梳理归类，发现主要存在以下问题:(1)4大流程均存在环节复杂、效率低下等现象;(2)医疗核心制度执行力不够，存在病历书写质量不高、会诊效率低下、分级手术制度实施不力等问题;(3)医院环境不佳，布局分散，引导标识不清晰等。针对问题，工作人员逐步缩小追踪范围，通过针对性的追踪检查，挖掘深层次原因，寻找解决方案，并再次运用追踪检查法评价改进效果。通过改进，部分问题已得到改善，部分改善方案正在实施中。下面通过3个实例分享改进经验。

2．1 出院流程改进

在出院流程追踪中发现存在以下问题:一是医疗活动计划性不强，临时出院情况较为突出;二是患者身份多样，如自费、城镇职工医保、居民医保、商业保险、农村合作医疗等，出院结算资料种类繁多、要求不一。根据发现问题，参照国内其他医院的先进做法，推出了预出院制度和出院护士制度。预出院制度规定临床科室医生应根据患者诊疗情况对病情转归进行预判，加强医疗活动的计划性;出院护士制度规定临床科室要安排专门的护理人员对患者进行身份识别，协助其完成出院结算资料的准备。以上制度的落实，提高了出院的工作效率，缩短了患者的等候时间，提高了患者的满意度。

2．2 中心手术室改进

医院中心手术室有标准手术室20间，工作日日均手术量达70台次，繁重的手术任务给麻醉医师、手术室工作人员、手术医师以及患者都带来了较大压力，手术质量和手术效率成为关注焦点。通过追踪检查发现，手术流程主要存在以下问题:一是分级手术制度落实不力;二是手术准时开台率不高;三是接待手术衔接不合理;四是少数手术术前准备不充分。对此，医院先后出台了分级手术管理制度、围手术期管理制度、中心手术室首台手术准时开台考核方案等，通过严格规范手术分级、手术流程和手术开台时间，提高了手术质量和手术效率，确保了手术安全［6］。

2．3 医院环境改善

良好的医院环境可以赢得患者的信任，有助于患者的康复。管理人员采用系统追踪方法对门诊环境和儿童医疗中心环境进行检查。发现了以下问题:一是存在环境卫生死角;二是门诊候诊椅破损，样式不统一;三是门诊照明存在暗角;四是儿童医疗中心色彩单一。针对问题，医院对门诊环境进行了美化，统一更换为结实耐用、美观大方的候诊椅，并对儿童医疗中心进行了布局和布景改造，为患者提供舒适的就诊环境。

经过学习、实践、再学习、再实践，医院在运用追踪检查法提高医疗服务质量方面取得了一定的成绩。主要表现有四:第一，培养了一批熟练掌握追踪检查法的质量管理专业人才;第二，发现并解决了医疗服务过程中存在的部分问题;第三，提高各职能部门协作意识，打破了部门壁垒，提高了工作效率;第四，员工熟悉了追踪检查法这一新型评价模式，提升了员工素质，促进了一线员工主动参与医疗服务质量改进。

3 讨论

3．1 追踪检查法是提高医疗服务质量的有效方法

国外医疗服务质量评估发展趋势显示，患者视角评价是医疗服务质量评价的重要发展方向。追踪检查法以患者为中心，通过对医疗服务全过程的追踪，了解和评价医疗服务质量，查找存在问题并针对性的改进，是提高医疗服务质量的有效方法。在实践中，通过追踪患者医疗服务全过程，发现门诊、入出院、检查检验、手术治疗等方面均存在一定的缺陷和不足。根据相应问题，针对性地扩大追踪范围，采用系统追踪方法，查找和分析质量缺陷的原因，结合患者意见，提出改进措施。通过改进，不仅优化了流程，提高了质量，而且赢得了患者认可，提高了患者满意度。

3．2 医疗机构迫切需要引入追踪检查法

医院等级评审是卫生行政主管部门目前重点开展的工作之一。2011年版的《三级医院等级评审标准》明确提出采用追踪检查法对医院进行评价。这是医院评价模式的重大创新。这就要求各级医疗机构尤其是三级医院，必须引入追踪检查法，熟悉追踪检查法的方法和步骤，保证评价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进［7］。

3．3 实施追踪检查法需因地制宜

实施全过程、多方位的追踪检查法需投入较大的人力、物力，这不适合中国国情。因此，国内医院不能全盘参照JCI的追踪检查法，必须将追踪检查法与医院实际相结合，形成适合医院的质量管理方法。在医院的实践中，首先进行小规模的全程追踪，结合患者意见和建议，找到质量改进的突破口，再逐步缩小追踪检查范围，进行有针对性的、投入较少的追踪检查，用较少的投入解决质量问题，起到了事半功倍的效果。

［1］ 涂自良，王玉贵，明星辰．医疗质量管理现状分析与对策探讨［J］．中国卫生质量管理，2010，17(2):28－30．

［2］ 张 彬，王 胜．国外医疗质量管理评价研究综述［J］．医院院长论坛，2011，8(3):55－58．

［3］ 龚言红，梁 渊．卫生服务质量评价的发展趋势 从供方视角到需方视角的转变［J］．中国卫生质量管理，2011，18(5):35－37．

［4］ Joint Commission Accreditution Heathcare Organizations．Tracer Methodology:Tips and Strategies for Continuous Systems Improvement［M］．2nd Edition．Chicago:Joint Commission Resources，2008．

［5］ Joint Commission International．Joint Commission International Accreditution Standards for Hospitals［EB/OL］．http://www．joint commission international．org/A cereditation－Manuals/EBIAS400/1553/，2011 －10 －30．

［6］ 杨贤云，梅正平，郭延萍，等．精益管理在地市级医院手术室流程管理中的应用［J］．中国医院管理，2011，31(9):26－27．

［7］ 刘庭芳．新一轮医院评审须注重六大创新［N］．健康报，2011－02－14(5)．