无创通气改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血功能研究

张 妮

湖南省永州市中心医院北院呼吸科，湖南永州 425000

无创通气改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期凝血功能研究

张 妮

湖南省永州市中心医院北院呼吸科，湖南永州 425000

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的凝血功能变化及无创通气对其的疗效。 方法 观察组30例COPD急性加重期患者给予无创通气，对照组为本院健康志愿者20例。比较观察组及对照组凝血功能，观察组无创通气治疗前后凝血和血气分析的变化。 结果无创通气前观察组与对照组比较血浆D-二聚体（DD）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、二氧化碳分压明显升高，氧分压明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；无创通气后观察组患者二氧化碳分压，DD、FIB、TAT明显降低，氧分压明显升高，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论无创通气能改善COPD急性加重期患者存在高凝状态，防止肺小动脉血栓形成及肺动脉高压。

慢性阻塞性肺疾病；凝血功能；血气分析；无创通气

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种多发的慢性呼吸系统疾病，由于慢性反复感染，长期缺氧，二氧化碳潴留等因素，患者血液常处于高凝状态及肺内反复多发广泛微小动脉血栓形成，导致肺动脉高压、肺心病或肺梗死，危及生命。 因此，改善COPD患者的高凝状态成为COPD并发症肺心病防治的重要环节。无创通气是治疗COPD急性加重，改善缺氧，二氧化碳潴留的有效方法。笔者研究了慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的凝血功能变化及无创通气对其的疗效影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年12月入住本院ICU或呼吸内科的COPD急性加重期患者30例为观察组，按中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》标准明确诊断[1]。患者均无肝肾功能衰竭、血友病等可能影响凝血功能的疾病，近1周未使用促或抗凝药物。其中，男17例，女13例，年龄55～70岁，中位年龄62岁。选择同期本院健康医务工作志愿者20例作为对照组，男10例，女10例，年龄52～65岁，中位年龄60岁。两组在年龄、性别上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 主要仪器、试剂及项目

使用全自动血凝仪（BeckmanCoulter ACL9000）分析；分别测定两组患者的凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）。血气由血气分析仪测定。

1.3 标本的采集和处理

观察组患者在入院第2天早餐前空腹抽取肘正中静脉血3 mL，枸橼酸钠抗凝后，3 000 r/min离心15 min，分离血浆备用检测以上凝血项目，均在2 h内完成。对照组早餐前空腹采血。Ⅱ型呼吸衰竭组为入院后及治疗缓解期清晨抽动脉血1 mL（肝素抗凝），行血气分析。

1.4 药物治疗方法

治疗组给予维持液体平衡、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素、抗生素，营养支持等治疗。

1.5 无创通气方法

治疗组采用BiPAP呼吸机经鼻面罩通气治疗，通气采用（S/T）模式，吸气压力（IPAP） 8～20 cm H2O，视病情从低开始逐渐增加，每次加 1～2 cm H2O，5～15 min增加 1次，以患者能耐受又能保证充足潮气量为准。呼气压力（EPAP）设定4～8 cm H2O，避免IPAP-EPAP＜4 cm H2O。设定呼吸频率10～18/min。氧流量3～5 L/Min。通气时间根据病情而定，每次通气时间不少于4 h，每日不少于12 h。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（）表示，独立样本 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组无创通气治疗前与对照组凝血功能比较

观察组与健康人比较APTT、PT时间缩短，FIB、DD、TAT水平升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明COPD急性加重期患者存在高凝状态，见表1。

2.2 观察组无创通气治疗前后凝血功能比较

COPD急性加重期无创通气后患者APTT、PT时间延长，FIB、DD、TAT水平下降，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明COPD急性加重期患者无创通气后凝血功能明显改善。见表2。

2.3 两组血气分析比较

COPD急性加重期患者与健康人比较pH、PaO2值下降，PaCO2值升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明COPD急性加重期患者存在缺氧及二氧化碳潴留；COPD急性加重期患者给予无创通气等治疗后pH、PaO2值增高，PaCO2值下降，与治疗前比较差异均有统计学意义 （P＜0.05），说明COPD急性加重期患者缺氧改善，二氧化碳潴留改善。见表3。

3 讨论

COPD患者由于长期缺氧，继发红细胞增多，血液变黏稠。慢性反复感染、高碳酸血症和酸中毒致多种炎症介质损伤血管内皮细胞及肺泡上皮，凝血系统被激活，同时继发性纤溶亢进。在缺氧、酸中毒的状态下，单核吞噬细胞系统功能处于抑制或封闭状态，凝血酶、纤维蛋白、纤维蛋白（原）降解产物等凝血及纤溶物质降解减少。由于上述原因患者血液高凝，处于血栓前状态，肺小动脉内易于形成广泛而细小的血栓。有报道显示COPD急性加重期死亡患者尸检肺小动脉血栓的发现率为89.8%，皆为肺小动脉原位血栓形成，而非血栓栓塞[2]。导致部分COPD患者死亡的直接原因为肺血栓栓塞症。另一部分出现及加重肺动脉高压。

高FIB导致红细胞及血小板聚集、促进血小板活化，启动血栓形成，因此可作为提示血栓前状态良好指标[3]。DD是纤维蛋白单体的降解产物，其明显升高反映了继发性纤溶活性增强和凝血酶生成增多，标志着机体凝血系统和继发纤溶系统的双重激活[4]。凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）在正常生理情况下生成极少，且达到平衡。它们的升高与DD意义类似均是反映体内凝血和纤溶系统的激活。本研究证实了COPD急性加重期患者的APTT、PT时间明显缩短，尤其FIB、DD、TAT提示多项指标升高，表明凝血机制亢进，易促进血栓形成。

近年来，无创机械通气技术已被成熟地应用于COPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗，取得了肯定的疗效。COPD急性加重期早期应用BiPAP呼吸机，BiPAP提供较高的吸气压（IPAP）能适当增加潮气量，对抗气道阻力，减少呼吸做功而降低氧耗量，呼吸肌疲劳得到缓解；较高的吸气压（IPAP）还能促进肺泡及间质渗液的吸收，复张肺泡，减少无效腔气量，改善通气血流比值，提高PaO2和降低PaCO2，达到治疗呼吸衰竭的目的。研究显示COPD组发作期动脉PaO2与FDP水平呈显著负相关，动脉血PaCO2与FDP水平呈显著正相关，这表明低氧血症、高碳酸血症与患者血浆FDP水平的增高有着密切关系。

采用无创通气配合抗炎等综合治疗后通过提高PaO2和降低PaCO2，改善缺氧、高碳酸血症和酸中毒，从而切断了缺氧、高碳酸血症、酸中毒及感染所导致的COPD急性加重期血栓前状态[5-6]。部分研究显示COPD急性加重期动脉PaO2与FDP，DD水平呈显著负相关，动脉血PaCO2与FDP，DD水平呈显著正相关，这也表明低氧血症、高碳酸血症与患者提示血液高凝的指标血浆FDP及DD水平有着密切关系[7-8]。本研究中经过无创通气后APTT、PT时间延长，FIB、DD、TAT指标均有所回落，各凝血指标差异具有统计学意义。

综合上述，COPD急性加重期存在凝血指标的异常，通过无创通气能改善COPD急性加重期患者存在高凝状态，防止肺小动脉血栓形成及肺动脉高压。

表1 观察组无创通气治疗前与对照组两组凝血功能比较（）

表1 观察组无创通气治疗前与对照组两组凝血功能比较（）

观察组治疗前对照组t值 P值30 20 26.3±3.1 35.2±3.2 9.81＜0.001 10.6±1.6 14.5±1.1 9.49＜0.001 13.6±1.5 7.8±1.6 13.04＜0.001 0.68±0.15 0.26±0.10 10.98＜0.001 11.26±3.68 8.56±2.86 2.76＜0.008组别 例数（n） APTT（s） PT（s）FIB（mg/L）DD（mg/L）TAT（μg/L）

表2 观察组无创通气治疗前后凝血功能比较（）

表2 观察组无创通气治疗前后凝血功能比较（）

治疗前治疗后t值 P值30 30 26.3±3.1 32.2±3.5 6.91＜0.001 10.6±1.6 13.0±1.2 6.57＜0.001 13.6±1.5 9.8±1.4 10.14＜0.001 0.68±0.15 0.38±0.11 8.83＜0.001 11.26±3.68 8.96±2.88 2.70＜0.009时间 例数（n） APTT（s）PT（s）FIB（mg/L）DD（mg/L）TAT（μg/L）

表3 两组血气分析比较（）

表3 两组血气分析比较（）

注：与治疗后比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

观察组治疗前治疗后对照组30 30 20 7.15±0.15*#7.36±0.09 7.39±0.06 46±8*#89±6 97±3 78±8*#46±5 38±5组别 例数（n） pH PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）

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Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage coagulation effect analysis

ZHANG Ni
Department of Respiratory,Yongzhou Central Hospital North Institute in Hu'nan Province,Yongzhou 425000,China

ObjectiveTo investigate chronic obstructive pulmonary disease (COPD)in patients with acute exacerbation of the changes of coagulation function and noninvasive ventilation on its efficacy.Metheds The observation group 30 cases of acute exacerbation of COPD patients with noninvasive ventilation,the control group for the 20 cases of healthy volunteers.Comparison of the observed group and the control group of blood coagulation function and observation group of noninvasive ventilation in the treatment of coagulation and blood gas analysis before and after the change.ResultsThe observation group before treatment compared with the control group,the plasma D two dimers(DD),fibrinogen (FIB),thrombin antithrombin complexes(TAT).Partial pressure of carbon dioxide was significantly elevated,oxygen partial pressure was significantly reduced,the difference was statistically significant(P＜0.05);noninvasive ventilation after partial pressure of carbon dioxide in the observation group,DD,FIB,TAT decreased significantly,PO2increased significantly,before and after treatment had a significant difference(P＜0.05).ConclusionNoninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD can improve the presence of high coagulation state,preventing pulmonary artery thrombosis and pulmonary artery hypertension.

Chronic obstructive pulmonary disease;Coagulation function;Blood gas analysis;Noninvasive ventilation

R563

A

1674-4721（2012）09（b）-0030-03

book=3,ebook=88

2012-06-05 本文编辑：马 双）