口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复术的麻醉处理

王连叶 郑 军

广东省江门市中心医院，广东江门 529000

口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复术的麻醉处理

王连叶 郑 军

广东省江门市中心医院，广东江门 529000

目的 探讨口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复术的麻醉处理。 方法60例口腔颌面部肿瘤患者，其中，男39例，女21例，年龄18～69岁。根据患者病情选择气管插管静脉复合麻醉方法。麻醉诱导采用丙泊酚2 mg/kg，咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.2～0.4 mg/kg；镇痛药采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg，术中维持药用微泵注入法：丙泊酚15～40 mL/h＋顺苯磺酸阿曲库胺10～20 mg/h＋镇痛药瑞芬太尼100～200 μg/h，术中视麻醉深浅度调整微泵注入的药量及速度，诱导与维持使用的镇痛药也可以使用舒芬太尼，诱导用量0.4～0.6 μg/kg维持麻醉可间断静脉推注。术中严密观察患者的生命体征，实施综合措施，减少手术时间及出血量。 结果 所选患者的麻醉时间为410～1 050 min，安全平稳，手术时间为350～980 min过程顺利。患者术中出血量为510～1 600 mL，输血率为47%，输血量为（592±122）mL。患者体内组织瓣的存活率为95%，全部生存出院。 结论 术中选择的麻醉方法、麻醉用药为口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复术提供了较满意的麻醉效果，优秀的麻醉管理确保手术过程的顺利进行，提高手术时的安全性以及组织瓣存活率，确保患者安全度过手术。

口腔颌面部肿瘤；组织瓣修复术；麻醉；血管化

近年来，口腔颌面的外科技术在不断的发展，在口腔颌面部肿瘤治疗中，其功能性与根治性外科也得到了有机结合，即刻修复重建缺损组织也进行了广泛开展[1]。口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复术属于手术时间较长、术中出血量较大的一类手术，因此，对这类手术的麻醉有特殊的要求。本文对60例口腔颌面部肿瘤患者手术时麻醉效果进行观察，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选择2009年3月～2011年2月收治的60例口腔颌面部肿瘤患者为研究对象，其中，男39例，女21例，年龄18～69岁，平均（42.1±1.4）岁。 血管化组织瓣包括股前外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣、前臂皮瓣与游离腓骨瓣。

1.2 麻醉方法

患者在术前12 h内进行常规禁食、禁饮，在麻醉前30 min接受肌内注射东莨菪碱30 mg以及苯巴比妥钠100 mg。入室后先开放静脉同时进行经皮血氧饱和度 （SpO2）、心电图（ECG）以及血压（BP）的监测，并通过行足背动脉穿刺对平均动脉血压（MAP）进行监测。麻醉后行锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）。

1.2.1 全部患者均采取经鼻气管插管的静脉复合麻醉方式。麻醉诱导采用静注丙泊酚2 mg/kg，咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.2～0.4 mg/kg；镇痛药采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg；麻醉维持用药微泵注入法：丙泊酚 15～40 mL/h＋顺苯磺酸阿曲库胺 10～20 mg/h＋镇痛药瑞芬太尼 100～200 μg/h，术中视麻醉深浅度调整微泵注入的药量及速度，期间也可加用地佐辛镇痛药加强镇痛效果。诱导与维持使用的镇痛药也可以使用舒芬太尼，诱导用量0.4～0.6 μg/kg维持可间断静脉推注，并可视情况复合吸入七氟醚。术毕送ICU观察待醒。1.2.2在成功插管后到手术前的这段时间，可将患者的平均动脉血压（MAP）利用麻醉药量及用药速度控制到基础值的70%左右。术中密切观察患者的生命体征，可将患者的血压控制在90/60 mm Hg加减5～10 mm Hg，将中心静脉压控制在4～10 mm Hg的范围内可预防术中出血。在切除肿瘤后，吻合血管之前可停用降压药并适量减少麻醉药的使用量，使平均动脉血压达到基础值的90%以上。

1.2.3 手术之前快速自静脉按1∶3比例输入晶体溶液和胶体溶液，达到以稀释血液减少出血量的目的。

1.2.4 在血管吻合以后停止使用肌松药与静脉麻醉药，使患者恢复自主呼吸。手术结束之前检查患者的血常规，并依据患者的血常规、出血量以及生命体征来决定是否进行输血。部分患者在术前或术后进行预防性气管切开。

1.3 统计学方法

研究中所得数据采用统计学软件包SPSS 15.0进行统计学分析，采用卡方（χ2）检验，相关数据以均数±标准差（±s）表示。以P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

所选患者的麻醉时间为410～1 050 min，手术时间为350～980 min。患者术中出血量为510～1 600 mL，输血率为47%，输血量为（592±122） mL。 麻醉前后比较，SpO2有所降低、BP无明显变化、MAP有所升高、CVP有所升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。手术时麻醉基本能够保持平稳状况，确保了手术过程的安全性，且在术后随访中无患有麻醉后并发症者。该患者中有6例出现组织瓣危象，其中有1例在局部麻醉下进行组织瓣探查术，3例在全麻状态下进行组织瓣探查术并行再次血管吻合，术后患者体内组织瓣的存活率为95%，全部生存出院。

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 变化（±s）

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 变化（±s）

指标 SpO2（mmol/L） BP（kpa） MAP（kPa） CVP（kPa）麻醉前麻醉后χ2值P值96.0±0.3 90.0±0.2 2.005<0.05 10.4±15.0 11.2±13.0 4.330>0.05 12.3±1.7 13.4±2.5 5.002<0.05 0.8±0.1 1.1±0.3 5.331<0.05

3 讨论

口腔颌面部肿瘤根治同期血管化组织瓣修复手术难度大、手术时间长、对麻醉的要求较高。患者普遍体质较差，部分甚至属于恶液质体质，在麻醉期血流动力学变化较显著，有可能诱发广泛的并发症和发生意外[2]。这类患者在围麻醉期血流动力学波动越小麻醉与手术就越安全。因此，选择理想的麻醉药及方法使患者安全度过围麻醉期十分重要 。近年来“超短效”全麻药的使用使全麻的可控性提高，对呼吸及血流动力学影响较小，苏醒较快。如瑞酚太尼具有镇痛效能强、清除快、无蓄积、对麻醉苏醒影响小及心血管系统功能稳定的特点；丙泊酚为超短效全麻药，其镇痛作用虽弱，但与强镇痛药瑞芬太尼合用为快通道静脉全麻药。是合理的优秀的组合配方[3]。顺苯磺酸阿曲库胺是近年来一种新型的强效中时效非去极化肌肉松弛剂，效能是阿曲库胺的3倍，具有无组胺释放、心血管反应小、无蓄积、适用于肝、肾功能障碍和心血管手术患者的优点。

对于符合条件的患者可以选择快速诱导经鼻气管插管静脉复合麻醉。不符合此条件的患者则需选择术前气管切开插管的方法。以便于术中呼吸管理，该导管手术结束时，应与带气囊气管套管进行更换。完成血管吻合后可以停止使用肌松药，及早使患者恢复自主呼吸。在手术完成时要维持一定的麻醉深度避免和减少患者的呛咳反射，保护术区组织及吻合的血管，方便医生行气管切开与更换导管，还要确保患者有足够的呼吸交换量。

口腔颌面部具有丰富的血管，该肿瘤根治术的手术创伤大、范围广，时间较长、术中出血量大，很难做到迅速有效地止血。在较深的麻醉状态下手术，合用降压药进行控制性降压，能够减少降压药的用量，增强降压效果，以避免快速反跳性和耐药性高血压的发生，该机制与丙泊酚直接扩张血管及可以抑制交感神经的作用有关，这种方法能够明显减少术中出血量，保证术野清晰，便于操作，缩短手术时间[4-6]。容量血管会在降压时扩张，这就避免了AHH导致的过度容量负荷造成血压升高，此外还能调节降压引发的组织灌注下降，避免了由于血流速度减缓引起血栓的危险。在吻合血管时不仅要停止降压，还要维持一定的血压，以促进组织瓣的血液灌注。

此外，所选患者均接受骨肌瓣或游离皮瓣移植术，由于实施吻合血管，手术时还要限制止血药的使用。本次观察的患者中，最长手术时间为980 min，最多出血量为1 600 mL。手术时要尽可能的减少患者的出血量，以避免输血可能带来的并发症。要尽量选择范围较小的手术方式，加强医务人员的沟通合作，取瓣术、根治术、修复术分组进行，以减少手术的麻醉时间。术前急性高容量血液稀释（AHH）是一种减少异体输血的新方法[7]，优于传统的急性等容量血液稀释。AHH在行血管化骨组织瓣移植手术时具有以下几点优势：（1）有助于降低血液有效成分的丢失量；（2）稀释后的血液中Hct成分下降，降低了血液黏稠度，从而使血液阻力减小，改善微循环，增加组织灌注，对组织的代谢和供氧十分有利；（3）改善血液的高凝状态，调节移植组织瓣的微循环结构，避免微血栓的形成。虽然血液稀释后血小板浓度会随之降低，但有研究表明，只要不超过推荐剂量，不会对血凝功能造成很大影响[8]，也不会使术中出血量增加。

患者在接受吻合血管后，体位需要时常制动，若出现呼吸道梗阻现象，要适时适当的调节体位或是进行紧急气管切开，否则会对血管吻合端造成影响，危及组织瓣的存活。对于复杂及疑难手术，预防性气管切开能够缩短患者术后的恢复时间、提高其安全性、减少或避免由于分泌物误入呼吸道造成的梗阻现象。因此，为了保证患者在围术期的安全以及提高手术成功率，必要时行预防性气管切开。在围术期内尽早介入治疗、并进行多方配合，采用综合性措施，能够提高行该手术患者的组织瓣存活率以及安全性。

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1674-4721（2012）07（b）-0103-02

2012-04-12 本文编辑：林利利）