严重胸伤为主的多发伤一体化救治疗效分析

史学军，王广舜，刘金波，陈振岗，杨连营

(天津医科大学宝坻临床学院，天津301800)

严重胸部创伤合并多发伤患者既有胸部损伤又有其他部位的损伤.其特点是伤情复杂而严重，休克、低氧血症发生率高，病死率高，提高其救治成功率的研究仍是目前创伤急救领域的重点课题。我院自2008年1月建立急诊一体化救治新流程以来，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2010年12月间采用一体化救治流程抢救的146例严重胸伤为主的多发伤患者作为观察组，男106例、女40例，年龄l7～78(39±15)岁;受伤原因:交通伤105例，高处坠落伤22例，刀刺伤19例;ISS 17～59(33±9)分;闭合性胸部伤115例，开放性胸部伤31例;合并伤:颅脑伤72例，腹部伤75例，骨盆、四肢、脊椎骨折72例;2处解剖部位伤76例，3处解剖部位伤46例，4处解剖部位伤20例，4处以上解剖部位伤4例。选择2005年10月～2007年12月采用传统救治流程抢救的122例严重胸伤为主的多发伤患者作为对照组，男92例、女30例，年龄15～76(39±14)岁;受伤原因:交通伤98例，高处坠落伤16例，刀刺伤8例;ISS 17～57(33±8)分;闭合性胸部伤98例，开放性胸部伤24例;合并伤:颅脑伤60例，腹部伤65例，骨盆、四肢、脊椎骨折59例;2处解剖部位伤63例，3处解剖部位伤39例，4处解剖部位伤16例，4处以上解剖部位伤4例。患者均符合一个致伤因素同时或相继造成2个或2个以上解剖部位的损伤且至少1处损伤危及生命的多发伤的诊断标准［1］。两组均为严重胸伤(AIS-2005≥3)，总伤势ISS≥16［2］。两组病例性别、年龄、多发伤类型、ISS评分比较差异均无统计学意义。

1.2 抢救流程 观察组:我院120救护人员到达现场，对伤员进行伤情评估，在现场及途中完成初步生命支持，快速转运，减少院前时间，转运途中及时向急诊科通报患者病情，使创伤治疗组做好抢救准备。入院后进入急诊绿色通道，治疗组医师再行伤情评估，呼吸衰竭及气道受阻患者迅速建立人工气道及人工通气，吸氧，实施液体复苏，封闭开放性气胸和引流张力性气胸;控制明显的外出血;完成血常规、凝血四项、配血等检查。根据患者生命体征等情况在医护人员监护陪同下，完善CT、X线、B超等检查。注意减少不必要的和耗时的辅助检查，减少院内急诊转运。有危及生命手术指征者直接急诊手术，否则进入ICU病房，术后亦进入ICU病房。对照组由非专业人员送至医院急诊，急诊外科医师初步处理后收入胸外科病房、病房胸外科医生负责多发伤患者的处理，联系其他专科会诊，有手术指征者手术治疗，治疗过程中根据病情发展选择转入ICU或其他专科病房治疗。

1.3 手术方法 手术遵循“损伤控制”的治疗原则。观察组:行胸腔闭式引流术123例，其中双侧23例，开胸手术42例，肋骨骨折内固定术23例;其他合并伤需手术治疗包括:剖腹手术75例;开颅术6例;骨盆四肢骨折固定术10例;气管切开26例。对照组:行胸腔闭式引流术103例，其中双侧20例，开胸手术35例，肋骨骨折内固定术16例。其他合并伤需手术治疗包括:剖腹手术62例;开颅术5例;骨盆四肢骨折固定术8例;气管切开21例。

1.4 术后处理 术后转入ICU，再次进行伤情评估，维持生命体征，对严重肺挫伤患者早期气管切开，呼吸机辅助呼吸，营养支持，维护脏器功能，稳定内环境，防治并发症等治疗。

1.5 统计学方法 使用SPSS15.0软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用 χ2检验，以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

观察组和对照组诊治结果比较见表1。

表1 观察组和对照组诊治结果比较

3 讨论

我国创伤救治中心或急诊创伤中心均是依托于综合性医院中。创伤救治模式较落后，且不规范，不统一。没有形成一套可供推广应用的标准和规范。多数医院没有配置专用移动X光机、床旁B超等设备，辅助检查依托于医院各辅助检查科室，患者检查需送至相关科室完成。严重创伤救治技术力量不足，还没有形成一套创伤人才培养机制，“创伤学科”仍未能成为一个真正的专业学科，创伤人才的培养还依托于各专科。我国二级以上综合性医院中，绝大多数都按二级学科分科设置。多数无专职创伤救治机构及人员，当涉及其他科损伤时多采用会诊方式解决。造成各科室间协调困难，救治时效性较差，整体救治意识较弱，甚至出现相互推诿等弊端，影响严重创伤救治水平。

无论平时或战时，胸部创伤均较常见，近年来随着交通事业和工农业的发展，其发生率和病死率均有增加趋势。创伤死亡患者中，50%有胸伤存在，其中25%直接死于胸部伤［3］。严重胸部创伤的病情特点是病情危重、病情紧急而复杂，常合并多发伤，具有隐蔽性，易漏诊，往往因呼吸、循环系统同时受损害而引起功能障碍，如不采取有效措施，患者迅速致死。伤后的救治流程是否得当，直接关系患者的预后。2008年以来，我们根据自身的医疗资源和条件对严重胸伤并多发伤患者施行一体化救治模式:①加强院前急救，我院位于津京唐交界处，是一所三级乙等医院，本地区120设在我院，拥有救护车10余台，所有院前急救医生均经过专业化的院前急救知识培训，能准确进行伤情的现场评估并能熟练掌握止血、包扎、固定及搬运等现场急救技术，使患者能够得到迅速的救治，同时建立了顺畅的急救信息渠道，加强了院前、院内急救的衔接，确保了院前急救质量。②建立严重创伤院内救治总值班制度，急诊科成立由胸外科、普外科、泌尿外科、脑外科、骨科组成的多发伤抢救小组，所有人员均为副高以上职称。胸外科医师具有丰富的多发伤抢救经验，并作为抢救的主体始终在场。专人负责向家属进行病情告知及各项签字，无家属患者请示告知总值班。由总值班整合院内急救资源，实施院内急救及手术治疗(包括损伤控制性手术)，患者在控制性及一期确定性手术后均进入外科ICU，采用外科监护技术及治疗策略以减少术后并发症的发生，降低病死率。③建立严重创伤救治绿色通道制度。先救治后交费。④治疗组对病情进行全面的评估，以发现最危及患者生命的损伤。评估依据CRASHPLAN顺序检查［4］，即按心脏—呼吸—腹部—脊柱—头颅—骨盆—肢体—动脉—神经顺序迅速检查，在短时间内掌握伤情，对病情的轻重缓急作出判断，并可防止漏诊。根据伤情选择重要辅助检查项目。急诊科配置专用移动X光机、床旁B超、螺旋CT等设备对严重创伤进行早期“确定性”诊断，提高严重创伤早期诊断水平。快速螺旋CT扫描可缩短检查时间，对颅脑损伤和胸部外伤有很高的诊断价值。⑤合理实施损害控制策略，快速纠正致命性三联征。损害控制性手术(DCS):目的是用较短的时间和较小的手术解决危及患者生命的损伤，尽管目前公认的DCS适应证是出现死亡三联征，即:低体温(＜35.0℃)、凝血障碍、严重代谢性酸中毒，但我们认为严重多发伤尽管没有出现典型的死亡三联征，采用“创伤控制”的操作原则也是必要的［5］。

本研究中，对于严重胸伤并多发伤患者，与采用多科会诊、分科救治模式比较，采用一体化模式救治组早期病死率、早期漏诊率、获得确定性治疗时间、急诊室滞留时间、入院至急诊手术时间明显降低。可见，由于严重胸伤合并多发伤伤势严重，病情复杂，涉及科室多，加强院前急救，创建有效的绿色通道，成立由多学科医护人员组成的创伤治疗组，实施一体化治疗［6］，能使多发伤患者在“黄金时间”内得到及时有效的救治，可降低患者的病死率和最大限度地恢复患者的生理功能。

［1］高劲谋.多发伤和创伤评分［J］.中华创伤杂志，2007，23(3): 161-163.

［2］美国机动车医学促进会.简明损伤定级标准［M］.重庆:重庆出版社，2005:34-35.

［3］沈岳，蒋耀光.实用创伤救治［M］.北京:人民军医出版社，2005:107.

［4］倪跃平，周恒.126例严重多发伤的急诊救治［J］.临床医学，2008，28(1):35.

［5］高劲谋.损伤控制外科的进展［J］.中华创伤杂志，2006，22(5): 324-326.

［6］徐世伟，文亮，刘明华.急救手术ICU一体化创伤急救模式实践和探讨［J］.创伤外科，2007，9(2):103-105.