计算机技术在护理档案工作中的运用

谢明君

计算机技术在护理档案工作中的运用

谢明君①

计算机； 护理档案； 应用

随着计算机技术在医疗活动中的广泛运用，医院档案工作也随之发生了翻天覆地的变化，从传统的纸质档案管理演变成档案信息化管理，其中护理档案作为医院档案的一个分支，起着实现医院档案信息化建设的重要作用，现就本院计算机技术在护理档案工作中的运用介绍如下。

1 计算机技术在护理档案工作中的意义

“三分治疗、七分护理”这句至理名言是对医疗实践的科学总结，也是对护理工作重要性的高度诠释。在传统的护理工作模式下，转抄医嘱、校对以及各种护理文书的书写、日常事务管理等繁琐的工作占用了护理工作者大量的工作时间和精力。因此，笔者所在医院于2004年逐步利用医星医院数字化管理软件、办公自动化系统(OA)以及档案综合资源管理系统三大系统平台进行护理技术档案、护理文书档案及护理临床档案管理，从而全面实现计算机技术在护理档案工作中的运用，为医院护理工作的发展提供了更为广阔的空间[1]。

2 计算机技术在护理档案工作中的运用

2.1 在护理技术档案中的运用 护理技术档案系统以医院档案综合资源管理系统为平台，由数据输入、修改、数据查询、统计查询、系统维护5大模块组成，真实记录了护理人员业务成长过程。该系统从设计思想上，以护理人员信息为中心，以建立电子档案为目标，在系统的功能与性能上尽可能保证软件的通用性、可维护性及扩展性，能够最大程度地满足医院护理人员管理信息的需求，体现了护理人员的整体业务情况及多元化的个体信息；从设计内容上，根据护理学科发展需要、各级护理人员考核标准、培养计划，确立了电子档案条目，条目包括个人基本情况、职称及职务变动情况、调动情况、培训登记、科研论文、奖惩情况、业务考核等内容，为护理人员德能勤绩及晋职晋级考核提供了重要的依据。这种充分运用计算机技术代替传统手工方法对护理人员技术档案进行管理的方式，大大节约了纸张成本、存储空间、书写时间及人工操作环节造成的误差，信息全面可靠、查询方便快捷，从而实现了护理管理工作责任化、科学化、规范化、程序化。

2.2 在护理文书档案上的应用 本院护理文书档案系统以办公自动化系统(OA)为平台，实现了护理文书档案电子化管理模式，提高了护理文书、护理信息传递的速度，方便了领导、职能、医技与临床科室之间的沟通交流。据不完全统计，每月利用护理文书档案系统收集资料60余件，发出资料200余份，发出信息40余条，大大节约了时间及办公经费。同时，通过护理文书档案系统，实现了护理政策法规、制度职责、技术操作、质量评估、护士执业证书、护理科研教学、新技术、新业务、护理缺陷处理、护士长手册等资料的收集、整理、立卷、归档、开发利用工作，使护理文书档案资料在全院范围内得到了共享和利用，提高了管理效率。

2.3 在护理临床管理系统中的应用 本院护理临床管理系统以医星医院数字化管理软件为基础的医疗局域网络为平台，它包括医嘱管理系统、护理病历系统、病房管理系统等五大模块近60个子模块，完成了患者在本院就诊期间全部病历的输入储存，包括住院号、姓名、年龄、性别、地址、诊断、病情、治疗手段、护理及用药等，为患者就医提供了安全、方便、高效、快捷的服务，为本院开展整体护理、优质护理服务示范工程奠定了坚实的基础。如医嘱管理系统的应用，本院从2004年开始实施医嘱管理系统，在临床病区设有医生工作站和护士工作站，医生和护士采用个人用户名和密码登录工作站，医生在医生工作站终端录入医嘱，护士在护士站终端查看医嘱，经两人核实医嘱无疑后确认，医嘱管理系统将对所有医嘱进行归纳整理，传输到住院药房、住院收费处、检验科等相关科室，护士则根据打印出的医嘱进行相对应的护理治疗，这种采用计算机技术处理的医嘱字迹清晰、条目清楚，方便快捷、准确无误，节约了工作时间，简化了工作流程，避免了因重复转抄而造成的错误，减轻了临床护士事务性工作负担，提高了护理质量。

2.4 在护理教学科研系统中的应用 护理教学的目的是让实习护士在理解理论知识的基础上，掌握各种操作技术，由于实习护士没有临床实践经验，经常感到带教老师所说的内容抽象，难以理解，因此，笔者所在医院将计算机技术应用于护理教学系统中，通过患者指导、护士教育、视频教学等板块，利用图、文、声、像等多媒体，以直观、形象、生动的方式增强了学生对系统理论的理解和对实践操作的感性认识，从而使实习护士能更好地学习和掌握临床知识与技术[2]。

2.5 在护理研究中的应用 在临床护理研究中，研究者可在系统平台上查询大量的档案资料，申报科研课题、撰写科研论文[3]，近年来，平均每年申报县级护理科研课题2项，在国家级核心期刊上发表护理科研论文30余篇。

3 体会

3.1 规范了工作流程 护理工作流程是由工作中各个环节组合而成，环节与环节之间联系紧密，环环相扣，充分体现了护理工作的严谨性、周密性。计算机技术的应用就是把工作的制度和规范彻底地融入到护理工作流程之中，抑制了手工方式操作的随意性，从而减少了工作差错的发生[4]。

3.2 提高了工作效率 在未应用计算机技术以前，护士要做入院登记、书写床头卡、转抄医嘱、服药卡、治疗卡、出院登记等许多重复的工作，这既占用了护士的时间，又容易出现人为的差错。自使用计算机技术实现资源共享以后，患者从入院到出院，所以信息均通过计算机管理系统完成，大大降低了工作的重复性，把护理工作者从繁重而琐碎的工作中解放出来，把更多的时间还给患者，向患者进行健康宣教、心理沟通等医疗服务性工作，给护理管理工作带来了一次质的飞跃。

3.3 加强了质控管理 在日常的护理质量检查中，护士长以上管理人员均参与到不同项目的护理质量检查，个别检查者因个人原因，查到问题不跟被检查者当面沟通，只是打个分就上交了，导致在月质量考评分析时，被检查者质疑检查结果，甚至有个别检查者对待工作不认真，检查出问题不记录，这给护理质控管理带来了很大的困难。自计算机技术应用于护理工作中之后，这一现象得到了有效的缓解。管理者充分利用护理档案管理系统，提取资料、查找问题、分析问题。使护理质量管理更立足于持续改进的根本，更着眼于问题而不是分数，更重视问题的解决与改进而不是将科室质量简单地分为优、良、中、差，排除了人为因素，解除了临床科室的抵触情绪，赢得了临床的配合与合作，全面有效地实施护理质控管理[5]。

3.4 增强了服务透明度 通过护理管理系统，患者可随时查阅每日费用清单，明白消费项目、消费内容及消费价格，提高了患者满意度。据统计，本院患者满意度以每年2%～3%的比例提高，在一定程度上缓解了护患矛盾，提高了服务质量。

3.5 实现了科学管理 本院在2006年开展的护士长竞聘工作中，通过档案系统提供的竞聘者个人档案，真实、全面、客观地反映了竞聘者的学历、职称、工作经历、培训学习、技术考核等情况，经综合考评后，选拔了12名成绩突出，具有一定管理能力的护理工作骨干走上了管理岗位。

3.6 营造了良好的学习氛围 计算机技术应用于护理工作中后，激发了护理工作者学习计算机知识的热情，特别是年长的护理工作者，使她们明白了一个合格的医务工作者不但要有护理专业技能，还要有活到老，学到老精神，只有不断学习各方面的技能，才能适应现代化护理发展的需求。

3.7 有利于档案资料的保存 采用计算机技术管理护理档案，克服了传统纸质档案随着时间的日积月累，存储量大，存储空间增加，加之经过长期储存出现纸张变质、字迹模糊等无效保存的缺点，方便于档案资料的永久性保存，节约了存储空间。

3.8 增强了档案资料的保密性 在计算机技术中，可通过添加密码使重要档案资料加密保存，一般情况难以查找，从而大大提高了档案资料的保密程度，使护理档案管理更加先进、科学、规范。

计算机技术在护理档案中的应用推动着本院档案信息化建设的不断发展，同时，也给护理工作者带来了新的机遇与挑战。适应时代发展，推动技术创新，把握计算机技术精髓，在护理工作中发挥其先进科学技术的优势，从而进一步提高工作效率与效果、降低人力需求，达到群众满意的护理服务，这还需要广大护理工作者做出不懈的努力。

[1] 潘玮，商临萍.计算机管理软件在护理部资料管理中的应用[J].护理研究，2006，6(20):1481.

[2] 张秋芳.计算机网络在医疗护理中的应用[J].现代医院，2009，4(9):151.

[3] 李艳，鹤玫，贾雪红.计算机在护理工作中的应用分析[J].护理研究，2002，16(11):667.

[4] 谢红珍，潘绍山.计算机在我国护理工作中的运用与发展趋势[J].实用护理杂志，2001，17(9):40.

[5] 容丽.浅谈在计算机网络模式下做好护理工作的体会[J].中华现代护理学杂志，2005，14(3):138.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.094

2012-04-27) (本文编辑：郎威)

①重庆市荣昌县人民医院 重庆 402460

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