消化道穿孔58例临床特点分析

冷祯文 徐 醒 张 刚 吴文春

解放军八六医院普外科，安徽当涂 243100

消化道穿孔58例临床特点分析

冷祯文 徐 醒 张 刚 吴文春

解放军八六医院普外科，安徽当涂 243100

目的分析消化道穿孔的临床特点，提高诊断率。 方法 回顾分析58例术后确诊为消化道穿孔患者的资料，总结其症状、体征特点及腹部X线，评价各项指标的临床诊断意义。 结果58例患者均有不同程度腹部压痛和“板状腹样”体征，典型腹膜刺激征者41例（70.7%），其中老年人有典型体征者占44.4%（4/9），中青年组占75.5%（37/ 49）。79%（46／58）的患者在腹部X线片中发现膈下游离气体。 结论 消化道穿孔的临床表现不一，病史、体征、X线检查综合诊断是提高诊断率的关键。

消化道穿孔；诊断；治疗；临床特点

消化道穿孔是外科常见急腹症，起病急、病情发展迅速，变化多，如早期诊断、正确处理，可明显改善预后。本文回顾性分析了本院经手术诊断为消化道穿孔58例患者的资料，对其临床特点进行总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1 月～2011年12月以急性腹痛急诊本院、经手术治疗，并确诊为消化道穿孔的患者58例，年龄18～76岁，其中60岁以上9例。其中，男46例，女12例。50例患者分别有胃十二指肠溃疡史、生活不规律、暴饮暴食病史，另外8例既往无特殊疾病，起病前无明显诱因。

1.2 方法

对58例患者资料从年龄特点、腹痛症状、体征和辅助检查结果进行综合分析。

2 结果

2.1 临床表现

58例患者主诉症状均为腹痛，但临床表现各异。腹痛时间：急性腹痛（<24h）51例（87.9%），亚急性腹痛（24～72h）5例（8.6%），慢性腹痛（>72h）2例（3.4%）。腹痛部位：全腹痛35例（60.3%），上腹痛 10例（17.2%），另有脐周疼痛、右下腹痛、左下腹痛等。伴随症状：43例有不同程度发热，35例有恶心、呕吐，48例有腹胀，5例有腹泻。

2.2 穿孔部位

根据穿孔部位分类：胃溃疡穿孔15例（25.8%），胃癌穿孔3例（5.2%），十二指肠溃疡穿孔28例（48.3%），小肠溃疡穿孔2例（3.4%），阑尾炎伴穿孔5例（8.6%），降结肠溃疡穿孔1例（1.7%），乙状结肠癌穿孔4例（6.9%）。

2.3 年龄组特点

术前查体，患者有腹膜刺激征表现者41例（70.7%）；58例按年龄分为中青年组49例，年龄18～60岁；老年组9例，年龄61～76岁。老年组有典型症状、体征者占44.4%（4/9），而中青年组占75.5%（37/49）。而恶性病穿孔的7例均为60岁以上的老年患者，提示老年性消化道穿孔要高度怀疑癌性病变。男性46例，女性12例，男性发病率高于女性（46/12）。

2.4 影像学检查

58例消化道穿孔患者中，全部术前行腹部立位X线片检查，其中79%（46/58）发现膈下游离气体，影像诊断为消化道穿孔；5例（8.6%）伴有肠管气液平面，影像诊断为有肠梗阻；2例（3.4%）未见异常。术前行腹部CT检查41例，出现腹腔游离气体30例（73.2%）诊断为消化道穿孔。行腹部超声检查50例，提示腹腔积液39例（78.0%）。对45例患者进行了诊断性腹腔穿刺，结果有22例（48.9%）抽出含有肠内容物的浑浊液体，诊断为消化道穿孔。

3 讨论

急性消化道穿孔可引起急性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，重者可危及患者生命。该病多见于有长期胃、十二指肠溃疡病史患者,而短时间内大量饮酒、未能规律饮食、服用对胃黏膜有损害的药物等不良因素是引起穿孔的诱因。但在临床上有相当一部分患者并不具备该病的典型病史和临床表现，给临床诊断造成一定困难，并延误治疗时机。而十二指肠以下部位的穿孔，由于其穿孔过小或穿孔时局部无气体、穿孔口为食物渣、粪便、血凝块堵塞等原因，在局部、腹腔可能不会形成游离气体[1]，这就限制了影像学检查诊断的阳性率，加重了临床诊断难度。本组消化道穿孔患者中，8例（13.8%）发病前无消化道疾病史，无外伤、手术史，起病前亦无明显诱因。除病史外，临床症状对诊断也有较大影响，58例患者中有2例（3.4%）腹痛时间长于72h，而发病时间在24h之内的有51例（87.9%）。分析腹痛程度，11例患者直至手术腹痛都能忍受，而腹痛的部位以及伴随症状也都缺乏特异性表现。若仅根据症状、体征进行诊断，将有不少病例出现误诊、漏诊。从性别上看，本组资料十二指肠溃疡穿孔占48.2%。男女发病人数比例红为4∶1，与文献报道的男性发病明显多于女性相符[2]。从年龄上看，老年患者更容易缺乏典型表现，造成诊断困难，而往往是老年患者病情更重、起病急、病程长、变化快，预后更差，需要紧急处理，如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，甚至危及生命[3]。从本组资料看出，老年患者因恶性病穿孔可能性增大，更应引起高度重视。影像学检查是诊断消化道穿孔的重要手段，常用的包括腹部立位X线片、CT、超声、磁共振成像对本病都有相当的诊断价值。但目前最常用以诊断消化道穿孔的还是腹部立位X线片，典型者可在膈肌下方见到新月形气体影像；但亦有其他疾病，如子宫穿孔者可出现同样的X线片表现，引起临床误诊[4]。X线检查较为方便、快捷以及从经济学上考虑均优于CT检查，尚属于不可替代的辅助检查手段。本组超声检查诊断消化道穿孔者伴有腹腔积液者为39/50（78%），并可以定位行积液穿刺诊断，也为临床提供了另一条诊断方法，只要应用得当，就有良好的发展前景，能弥补X线检查的不足[5-7]。总之，消化道穿孔临床表现常不完全典型，要结合病史、体征、腹部X线、CT、B超等检查以提高其诊断阳性率。

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[2]邵孝洪.急诊医学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：197-198.

[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：448.

[4]宋洪光，赵永峰.子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（10）：2284.

[5]吴秀丽，王冬滨.超声诊断上消化道穿孔的临床价值[J].海南医学，2008，19（1）：115.

[6]郑琥.高龄患者上消化道溃疡穿孔的特征和治疗[J].广西医学，2005，27（9）：1372-1373.

[7]刘新红.上消化道穿孔的超声诊断价值[J].广西医学，2004，26（4）：502-503.

Clinical analysis of 58cases of gastrointestinal perforation

LENG Zhenwen XU XingZHANG GangWU WenchunDepartment of General Surgery,86Hospital of PLA,Anhui Province,Dangtu 243100,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of gastrointestinal perforation and to improve the diagnosis rate. Methods Retrospectively analyzed 58patients diagnosed as gastrointestinal perforation.Their symptoms,features of signs and abdominal X-ray were summed up.The diagnostic significance of each indicators was evaluated.ResultsFifty-eight patients had varying degrees of abdominal tenderness and abdominal"plate-like"signs.Typical peritoneal irritation sign was observed in 41cases(70.7%).The elderly had typical signs accounted for 44.4%(4/9),the young group accounted for 75.5%(37/49).Subdiaphragmatic free gas were discovered in the abdomen X-ray films in 79% (46/58)of patients.ConclusionClinical manifestations of gastrointestinal perforation is vary,comprehensive diagnosis of the medical history,physical signs,X-ray examination is the key to improving the diagnostic rate.

Gastrointestinal perforation;Diagnosis;Treatment;Clinical features

R57

B

1674-4721（2012）06（c）-0169-02

2012-03-08 本文编辑：郭静娟）