气管切开救治急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹的应用与临床研究

刘振宇

急性有机磷中毒（AOIP）病情凶险，死亡率高。其主要死因为呼吸衰竭[1]，而呼吸肌麻痹（以下简称RMP）为其呼衰最常见类型。2006年7月以来，本院对23例有机磷中毒致RMP患者及时行气管切开辅助人工呼吸等综合治疗，取得满意效果，现将临床资料整理分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月-2011年12月收治23例有机磷中毒患者，男6例，女17例，年龄19～61岁。均为自服中毒。其中服氧化乐果7例，服1605农药4例，服敌敌畏7例，服久效磷2例，服1059农药2例，服辛硫磷1例。服药量50～200 ml，发生RMP时间在服药后2～3 d的16例，5～7 d（反跳性呼吸衰竭RRP）7例。

1.2 方法 确诊RMP后即行气管插管，48 h内改行气管切开辅助人工呼吸的17例；RMP发生后立即行气管切开辅助人工呼吸的6例。并继续给予解毒，抗感染，调整水电解质酸碱平衡等治疗。

2 结果

气管切开3～5 d内恢复自主呼吸的18例；6～8 d恢复自主呼吸的5例；21例患者于恢复自主呼吸3～4 d内拔管；1例患者并发气管切口及肺部绿脓杆菌感染致败血症于术后26 d死亡；l例患者因吞咽功能紊乱致频繁误吸于住院131 d后带管出院。

3 讨论

3.1 气管切开的意义 有关尸检资料证明，有机磷中毒死于呼吸衰竭者其病理改变与窒息无大差异[2]。动物实验也证明，气管切开后在单纯人工呼吸下猫和狗可以分别耐受对氧磷10～50倍LD50剂量，并随着毒性逐渐减弱，动物可逐渐度过应激期而慢慢恢复自主呼吸[3]。临床上有机磷中毒致呼吸衰竭可分为中枢性和周围性，后者包括肺水肿（PE）和RMP。对中枢性呼衰用呼吸兴奋剂有效。而RMP则主要是神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积造成肌颤，能量耗竭，细胞脂膜的超极化所致，呼吸兴奋剂可加重病情[4]。因急性有机磷中毒患者既往较少有心肺疾患，复苏后治愈恢复劳动能力的机会较大，且有机磷毒剂对细胞脂膜的损害是可逆的[5]。故为RMP患者赢得恢复时间甚为重要。最有效的措施应是维持肺通气与换气功能，目前在无有效的药物来确保RMP患者肺通气功能的情况下，气管插管和气管切开辅助人工呼吸和给氧应是抢救该类患者最为有效的方法。本组23例RMP患者行气管切开后，除1例死于并发症外均获救治，这就说明了气管切开的重要临床意义所在。

3.2 气管切开的指征 作为一种急诊手术，气管切开无绝对禁忌证[6]。但在抢救有机磷中毒致呼吸衰竭时，仍应掌握明确的指征，以提高抢救成功率，减少并发症的发生。笔者的体会是：（l）明确呼吸困难的性质。本组23例均以呼吸肌麻痹为主，其特点是：①呼吸频率正常但表浅，呼吸困难逐渐加重。②呼吸兴奋剂无效或使症状加重。（2）掌握呼吸困难的程度。当发生Ⅱ型呼吸困难或动脉血氧饱和度SaO2低于80%时，应做好气管插管和气管切开的准备；当发生Ⅲ型呼吸困难或血氧饱和度低于70%时，应立即气管插管辅助人工呼吸，然后于 48h内改行气管切开辅助人工呼吸。当插管失败或患者神志清楚不能耐受气管插管刺激时，则应立即行气管切开。（3）尽可能先插管后气管切开，其优点是：①插管速度快，能迅速改善缺氧状态，为气管切开从容进行赢得时间。②插管后气管位置突出，易于暴露，便于手术操作，减少了术中、术后并发症的发生。③部分患者于插管后48 h内即可恢复自主呼吸，从而避免了气管切开手术之苦。

3.3 气管切开的方法 选用常规气管切开方法，但手术时应注意以下几点：（1）尽量采用颈前横切口，其优点是既便于手术操作，又减少了术后颈部疤痕。（2）术中严密止血，尤其是甲状腺峡部切断者，断端缝扎要牢，以防辅助呼吸时气管套管频繁摩擦造成术后切口继发性大出血。（3）选用一次性聚氯乙烯带低压气囊之气管套管，其优点是：（1）气管套管外端可与辅助呼吸器直接衔接。（2）套管外气囊注气后，关闭了套管与气管的间隙，便于加压人工给氧。（3）低压气囊减轻了对气管内壁的压力，长时间使用可避免气管内壁黏膜及软骨坏死等并发症的发生[7]。

3.4 注意事项 （1）气管切开只是延续呼吸的一种措施，与解毒无关，应继续给予解毒剂，调整水电解质酸碱平衡，输血，加速毒物排泄，防止脑水肿，促进脑细胞代谢，预防感染等综合治疗。（2）一次性气管套管的置留时间一般为一周，逾期应再次换管或更换金属气管套管[8]。

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