30 例小儿肱骨髁上骨折继发骨化性肌炎的临床治疗与观察

蔡伟凡 王劲 张俊

(常德市第一人民医院 湖南常德 415000)

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。多发于10岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤等所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。我院于2005年10月至2011年8月共收治30例小儿肱骨髁上骨折继发骨化性肌炎患者,疗效显著,现报道如下。

1 临床资料

我院自2005年10月至2011年8月共手术治疗肱骨髁上骨折322例,术后发生肘部骨化性肌炎30例。其中男17例,女13例。年龄7～12.5岁,平均9.4岁。右侧23例,左侧7例。新鲜骨折22例,陈旧性骨折术后8例。开放复位采用肱骨下端前外侧切口8例,后外侧切口4例,后侧切口18例。所有病例均有术前反复手法复位史,全部病例均行开放复位,克氏针内固定术。术后长臂石膏托外固定于屈肘90°位,3周后去除石膏开始主动及被动伸屈功能锻炼。其中有17例2周后去除石膏,家长开始强力手法被动功能锻炼。发生部位均为肘关节前方及后方,其中单纯肱骨下端7例,肱骨下端、肘前部肌肉内、尺骨上端冠状突上及肘后鹰咀窝处23例,发生时间为术后15～30d左右,均经临床及X线检查证实。

2 放射学表现

软组织的放射线检查在发病最初的2周后并无异常表现。在2～4周的时间内钙化逐渐变的明显,完全成熟的病变可以在大约14周后看到,在创伤后大约5个月,骨化的过程完全停止，骨的沉积从外周向中心进展。

3 治疗

除继续以小夹板周定外,分3个阶段治疗。西医目前没有很好的药物和治疗方法,而中医的药物和治疗方法有显著的效果。(1)第一阶段:治疗6d,共治疗3次,隔日复诊。治则:清热解毒、活血逐瘀、消肿止痛。治疗方案:①外用:消炎散加黄柏粉,蜜水各半调敷患处。②内服:桃红四物汤加血竭、黄柏等。③适度活动邻近关节。第一阶段治疗后,患处肿胀多能消退,皮温恢复正常。(2)第二阶段:治疗6d,共治疗3次,隔日复诊。治则:活血逐瘀.软坚散结。治疗方案:①外用:通筋散,水酒各半调敷患处。②内服:接骨丸。③以分筋、理筋、拨络轻柔手法按摩患肘及邻近部位(肱骨下端内倒除外),被动活动邻近关节。第二阶段治疗后,X线摄片骨折线较模糊,多有近中量骨痂形成,肱骨下端云雾状阴影其密度、透光度仍同前。(3)第三阶段:治疗30d。一般于整复固定后20d左右撤除外固定。共治疗15次,隔日复诊。治则:继续软坚散结,加温筋通络。治疗方案:①外敷:生药散加伏水散,再加甲珠、三棱、莪术药粉。水酒各半调敷患处。②内服:接骨丸。③外敷药和薰洗药交替使用。④以分筋、理筋、适度滚摇手法为主。第三阶段治疗后,X线摄片肱骨下端内前侧云雾状阴影多能消失,骨折线模糊,大量骨痂形成。停外敷药,只用薰洗药,自主活动,半个月后患肢功能多恢复良好。

4 结果

患者原有疼痛症状均消失或减轻,关节功能较前有不同程度改善。

5 讨论

5.1 组织发生及病因

本病病因不明,可能是未分化间叶细胞的明显增生及其基质的特殊改变。病变开始为局部组织的变性、坏死。如果发生在肌肉,则伴有肌纤维的断裂,随之有组织细胞浸润,清除坏死组织,并伴有原始间叶细胞增生。由于肌肉发生的改变多见于大腿及上肢肌肉,该部肌肉均有较大面积附着于骨膜上,肌腱的病变也是发生在肌腱的骨膜附着处,以上可说明骨膜细胞可能参与病变过程[1]。

5.2 预后

(1)对移位大的肱骨髁上骨折,或经多次手法整复的患者要警惕发生骨化性肌炎,建议复位后5～7d后应摄片,以尽早发现为宜。(2)应早期使用活血逐瘀、软坚散结药物,以利血肿吸收而避免骨化。(3)出现近中量骨痂时应撤除外固定,尽早被动活动肘关节。宜轻柔,忌粗暴。(4)后期理筋手法忌被动粗暴拔伸手法,宜以适度的分筋、理筋、拨络手法以及主动功能活动为主,并注意循序渐进。

局限性骨化性肌炎是种瘤样病变,呈良性经过。手术切除是治疗本病的主要方式,一般适于在外伤后12～24个月,即病变成熟期,切除较安全。手术切除后经过长时间可能复发,文献上虽有报告在局限性骨化肌炎基础上偶然发生恶性变的病例,但尚未见有力的证据[1]。有人认为外伤后抽取血肿可避免本病的发生[2]。切开复位采用创伤较大的后侧入路,手术操作粗暴,对正常组织刺离太多,由于止血不充分而术后关节内积血,外固定时间太长等等都是导致关节活动障碍的重要因素,应注意避免,手法整复切记反复暴力整复。

[1]Resnick D,Niwayama G.Diagnosis of bone mand joint disorders E[J].Vo.11.WB SaundersCoCo Pheladephia,2007,2:731.

[2]Kissane J M.Anderson’S Pathology[J].Vo1.1.CV Mosby Co,St Louis.8th ed,2007,9(32):34～35.