急性胰腺炎的手术时机与手术方法

刘建明 马利林 刘培根 朱建伟 黄宝玉 曹翔 汝恺

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是临床常见的外科急腹症，其病情发展快，重症者预后凶险，病死率可达20%～40%[1]。如何根据患者的不同情况采取个体化治疗措施，对其中需要手术的患者，如何选择合理的手术时机，采取合理的手术方法至关重要。笔者所在医院1995年1月-2010年12月收治急性胰腺炎1677例，其中236例行手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组236例行手术治疗的急性胰腺炎患者中，男109例，女127例，男女之比为1:1.6；年龄16～82岁，平均55.7岁。

1.2 发病病因及类型 胆源性221例，饮食因素10例，酒精性3例，原因不明2例。236例中，符合重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）诊断标准[2]的有59例。

1.3 诊断依据 上腹部疼痛、腹胀伴呕吐等症状；上腹部压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征、腹部膨隆、肠鸣减弱等体征；血尿淀粉酶、B超检查、CT等实验室与器械检查。本组采用的主要辅助检查方法有：血尿淀粉酶236例，B超检查236例，CT 115例，MRI 64例，腹部平片81例。

1.4 手术方法 本组236例所采用手术方法的有：单纯胰腺周围引流术、胰腺被膜切开减压加胰腺周围引流术15例；胰腺坏死病灶切除、清创加胰腺创面及周围引流术4例；胆囊切除术147例；胆囊切除术加胆总管探查引流术52例；胆囊切除术、胆总管探查引流术加胰腺周围引流术7例，脓肿或囊肿引流术9例；胰腺假性囊肿切除术1例，胰腺周围破裂血管结扎止血术1例。

2 结果

本组236例手术者治愈226例，治愈率95.8%（226/236），其中SAP手术的治愈率为83.1%（49/59）；死亡或病情恶化自动出院10例，死亡率4.2%（10/236）。

3 讨论

急性胰腺炎的发病机制主要是胰腺组织的“自身消化”。这种因“自身消化”而激活释放的胰酶及产生的毒素、炎性介质一方面引起胰腺的损伤及坏死，另一方面可对胰腺周围甚至全身的组织器官造成损害，甚至并发多器官功能衰竭，其发生率为28%～76%[3-5]。因此，AP的治疗除应全面而有系统，并在病程的各个阶段采取不同的治疗措施外，必要时应及时给予手术治疗以阻断损害进程。在AP的后期，则应对胰腺炎的诱发因素如胆石症或胰腺炎的并发症如假性囊肿做出处理，以避免胰腺炎的复发，并改善患者的症状。

3.1 急诊手术时机 重症急性胰腺炎并发感染经采用非手术治疗无改善者，应及时行感染的坏死组织清除术，以防止和减少并发症的发生。但如何判断胰腺组织是否确实发生细菌感染较为困难。本组经验表明，以下情况将有助于SAP并发感染的诊断：腹痛腹胀加剧；持续发热，体温>38.5 ℃超过3 d以上，腹部压痛明显，伴有肌紧张，有时腹部可扪及有压痛的包块；血白细胞计数明显升高，腹部平片或CT检测发现局部存在有气泡影像；在B超或CT引导下穿刺胰腺及周围组织的细菌学检验结果为阳性。另外，胆源性胰腺炎经24～48 h保守治疗病情无改善，黄疸进行性加重；SAP合并其他急腹症（胰周血管破裂出血、消化道出血、穿孔等）；明显的腹腔间室综合征等也必须急诊手术。

3.2 急诊手术方式 急诊手术的目的是清除和有效引出胰腺周围及腹腔内有害的酶性液体，同时去除胰腺坏死及感染组织，防止病情进一步恶化和多脏器功能的衰竭的发生。根据病变程度可单独或联合采用以下手术方式：单纯胰腺周围引流术，胰腺被膜切开减压引流术，胰腺及周围坏死、感染组织清除术（清创术）、条件许可时行胰腺规则性部分甚至全胰腺切除术，酌情行胆囊切除和（或）胆总管引流术。鉴于胰腺炎发生发展的特殊性，手术中及手术后给予恰当的引流或结合使用灌洗引流术有其特殊的意义。通过在坏死组织清除区域放置有效的引流管（如三腔管滴注灌洗），一方面使有害的酶性液体得到稀释及引流，另一方面可加速坏死、感染组织碎片的脱落与排出。在不少情况下，单纯使用引流术即可达到手术目的。根据胰腺坏死范围及感染程度选择引流物的数量及放置部位。对感染程度较轻，范围较为局限者，在小网膜囊内、胰头或（和）胰尾处各放置一根引流管作持续灌洗或负压吸引，切口缝闭无需敞开。对坏死范围大，感染严重者，用手指、刮匙或刀柄等将其逐一清除。对胰腺实质坏死范围较大且病灶较为集中者，则可根据坏死范围，选择胰腺规则性部分甚至全胰腺切除术，并且需在胰腺创面及周围放置多根，且在每根乳胶管内，均放置1～2根细塑料管，便于术后作持续吸引与灌洗。而以往常用的胰腺创面烟卷“裁葱式”引流，由于易导致霉菌生长，现已很少采用。对于同时合并存在胆囊结石或胆总管结石的急性胰腺炎酌情行胆囊切除和（或）胆总管切开取石加引流术。对SAP后期已形成胰腺假性囊肿或胰腺脓肿者需作手术引流，术中应放置三腔管或带有细塑料管的多侧孔乳胶管，术后待引流液减少脓腔缩小形成窦道后更换单腔管引流并逐步向外拔除引流管。以上手术方法根据病变程度可单独采用，也可联合使用，以保证坏死组织得到有效清除、有害的酶性液体得到充分引流，减轻毒性物质对机体的进一步损害。

3.3 合并胆石的处理 AP患者常同时合并存在胆囊结石或胆总管结石，在本组中胆源性胰腺炎为221例，占93.6%。如胆结石未作即时恰当的处理，约32%～61%的胰腺炎会复发[6]。此类患者如何处理，如何选择适当的手术时机至今仍有争论。邹劲林等[7]认为胆源性胰腺炎绝大多数病例采取非手术治疗均可取得良好效果，手术时机以择期（胰腺炎痊愈后3个月以后）较好，其次为早期（72 h内），但具体情况应具体分析，采用个体化治疗。笔者体会，对胆总管结石合并胆源性胰腺炎者，一旦胰腺为主的症状减轻，胆管炎的症状逐渐突出，应尽早手术作胆总管探查及引流。对胆囊结石合并水肿性胰腺炎者，待胰腺炎症状好转，在同一次住院期内，应安排行胆囊切除术。择期手术会增加胆道疾病以及胰腺炎复发的风险[8]。而对胆囊结石合并SAP者，则应在胰腺炎症状彻底好转6～8周后方可考虑手术。手术过早，可能因腹腔粘连、解剖不清，导致手术并发症，甚至诱发胰腺炎的复发。本组中胰腺炎控制良好的情况下，行胆囊切除术147例；胆囊切除术加胆总管探查引流术52例；胆囊切除术、胆总管探查引流术加胰腺周围引流术7例，治愈病例无一例复发。

3.4 胰腺假性囊肿的处理 胰腺假性囊肿在急性胰腺炎中发生率为6%～18.5%[9-10]，如合并感染，手术治疗常作为重症急性胰腺炎急性期治疗的一个重要部分，有如前述。但一般性假性囊肿在形成的早期，其囊肿较小，囊壁菲薄，可在严密观察下进行保守治疗，以利于假性囊肿形成完整、较坚韧的囊壁，便于日后的手术。早期姑息的保守治疗有时可能促使部分小的假性囊肿自行消散、吸收而免于外科治疗。急性期过后的手术适应证主要有以下几点：持续存在的上腹部胀痛；囊肿直径≥6 cm，且有增大趋势；出现囊肿压迫症状如胃排空障碍、慢性不全性肠梗阻、梗阻性黄疸等；囊肿合并感染、出血等并发症；因胰管解剖异常导致的胰腺假性囊肿；胰腺囊性肿瘤不能排除者。手术方法应根据患者的全身情况及囊肿的部位及大小、囊壁的结构与囊液的性质来确定。由于假性囊肿没有真正意义上的囊壁，所谓的囊壁只是炎症反应所形成的纤维组织，部分可能为周围脏器如胃、肠壁、肝脏或脾脏的一部分，因此，单纯囊肿切除或剥离往往难以实施。具体手术方式有：单纯囊肿外引流术；假性囊肿联合胰体尾切除术（有时须同时行脾切除术）；胰腺假性囊肿胃吻合术；胰腺假性囊肿空肠吻合术[11]。

3.5 胰腺周围血管破裂出血的处理 胰腺毗邻重要血管，当胰液侵蚀时，血管壁强度减弱可形成假性动脉瘤，胰腺及胰周坏死组织的继发感染易导致假性动脉瘤破裂大出血，严重者短时间内可发生失血性休克、胰腺“卒中”。胰周出血血管多为动脉（如脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、结肠中动脉等）分支，临床上可表现为胃肠道、腹膜后及腹腔（包括囊肿内）的出血[12-13]。胰腺周围血管破裂出血可发生于SAP的各阶段，一般多见于SAP后期，但本组所遇1例发生于SAP早期，病情凶险，很快发生失血性休克，经急诊剖腹探查发现为结肠中动脉破裂出血，小网膜囊内及游离腹腔内积血达3000 ml以上，经缝扎止血而治愈。一般认为，如出现以下情况应怀疑有SAP合并急性大出血的可能。（1）突发腹痛伴血红蛋白、红细胞压积下降及循环不稳定（心率及血压等）或休克；（2）不明原因的消化道出血。可选择胃镜检查、CT增强扫描及选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等检查方法进一步明确出血部位，同时与急性胃黏膜病变或假性动脉瘤相鉴别。其中选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影敏感性较高，可达90%以上，对不明原因消化道出血，应首选腹主动脉或肠系膜上动脉造影方法，它既能明确出血部位，同时也能对出血部位的血管进行栓塞以控制出血[14]。无论什么原因引起的大出血，迅速扩容和尽快止血是挽救生命的关键。常用的手术方式有：经导管出血动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）和破裂血管缝扎止血术，对感染性大血管破裂出血，如生命体征尚稳定可行TAE治疗，如患者胰腺周围感染明确，出血量大，生命体征不稳定，应尽早剖腹探查缝扎止血，同时行胰腺手术清创引流。尽可能在远离破裂血管的近端接近起始部缝扎出血动脉是控制出血的关键，在坏死感染灶内缝扎已受侵蚀的血管或仅做临时性填压止血是术后导致再出血的原因[15]。对于TAE止血失败或止血后复发出血者剖腹手术止血仍是必要的。SAP手术时机的选择与胰腺出血也密切相关。过早给予手术干预，正常组织与坏死组织界限难以确定，清创时容易伤及胰腺血管，造成难以控制的大出血。手术时机过晚，坏死胰腺组织继发感染的机会加大，因感染诱发出血的可能性也会相应增加。因此，SAP在治疗过程中选择恰当的手术时机及合适的手术方法，术中、术后针对性应用包括抗厌氧菌以及真菌感染的抗生素等措施，对预防、降低SAP并发大出血具有重要意义[16]。

3.6 腹腔间室综合征的处理 腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome， ACS）是一种因腹腔内压力急剧升高而引起的一系列病理生理改变的综合征，可以导致包括心、肺、肾、腹腔脏器和神经等全身各系统及脏器的功能障碍或衰竭[17]。如果对ACS的临床表现认识不足，延误治疗将产生严重后果，病死率可超过60%[18]。ACS在外科危重患者中并非少见，有研究发现，重症急性胰腺炎患者中ACS的发病率更高达31.14%[19]。ACS的有效治疗有赖于ACS的早期诊断。SAP患者一旦出现：（1）极度严重的腹痛、腹胀，明显的压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征；（2）心率增快，呼吸加快，血压下降，生命体征不平稳；（3）腹部膨隆明显，腹腔前后径/左右径之比超过0.8，腹腔内压力急剧升高，通常在发病后72 h内腹腔内压力即超过27.2 cm H2O；（4）出现心、肺、肾等多个器官功能不全甚至衰竭，提示SAP并发ACS的可能[20]。在辅助检查中CT的诊断价值较高。腹腔内压力监测在ACS的治疗同样有着重要的地位。腹腔内压力（IAP）监测应持续进行，以膀胱内压（UBP）最为准确且易于施行。根据监测的膀胱内压高低，一般将ACS分为4级并采取相应的治疗措施[21-22]，一般认为腹内压> 25 cm H2O，必须及时采取有效的腹腔减压措施，一旦当腹内压> 35 cm H2O则必须马上实施开腹减压手术[23]。开腹减压手术疗效确切，敞开腹腔后患者的生命体征可迅速好转，尿量增多，此时，应遵循损伤控制性手术理念，采用网片、无菌塑料袋等敷盖外露的肠管暂时关腹。确切关腹术通常在减压术后2周，腹内压降到正常水平、血流动力学稳定、尿量增多、水肿开始消退、凝血障碍纠正后方可实施。但在关腹术后仍应密切监测膀胱压，以避免继发性ACS。

[1]中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997，35（12）:773-775.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（2）:110.

[3]Shaheen M A，Akhtar A J.Organ failure associated with acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients[J].J Nat Med Assoc，2007，99（1）:1402-1406.

[4]Halonen K I，Pettila V，Leppaniemi A K，et al.Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis[J].Crit Care Med，2002，30（1）:1274-1279.

[5]Lytras D，Manes K，Triantopoulou C，et al.Persistent early organ failure:defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis[J].Pancreas，2008，36（3）:249-254.

[6]Gislason H，Horn A，Hoem D，et al.Acute pancreatitis in Bergen，Norway:a study on incidence，etiology and severity[J].Scand J Surg，2004，93（1）:29-33.

[7]邹劲林，孙华宾，李振东.急性胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华普通外科学文献（电子版），2012，6（2）：160-162.

[8]Bakker O J，Van Santvoort H C，Hagenaars J C，et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis[J].Br J Surg，2011，98（10）:1446-1454.

[9]Imrie C W，Buist L J，Shearer M G.Importance of cause in the outcome of pancreatic pseudocysts[J].Am J Surg，1988，156（1）:159-162.

[10]Maringhini A，Uomo G，Patti R，et al.Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis:incidence and natural history[J].Dig Dis Sci，1999，44（1）:1669-1673.

[11]马利林.胰腺假性囊肿治疗的选择[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（6）:450-453.

[12]Reber P U，Patel A G，Baer H U，et al.Acute hemorrhage in chronic pancreatitis:diagnosis and treatment options including superselective microcoil embolization[J].Pancreas，1999，18（1）:399-402.

[13]Skok P，Sinkovic A.Acute hemorrhage into the peritoneal cavity-a complication of chronic pancreatitis with pseudocyst:a case report from clinical practice[J].Hepatogastroenterology，1999，46（1）:518-521.

[14]Tsiotos G G，Munoz Juarez M M，Sarr M G.Intraabdominal hemorrhage complicating surgical management of necrotizing pancreatitis[J].Pancreas，1996，12（2）:126-130.

[15]Testart J，Boyet L，Perrier C，et al.Arterial erossions in acute pancreatitis[J].Acta Chir Belg，2001，101（1）:232-237.

[16]周峰，万赤丹，熊炯炘，等，重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血的病因分析及诊疗体会[J].中华普通外科杂志，2004，19（11）:664-665.

[17]Schachtrupp A，Jansen M，Kuhlen R，et al.Abdominal compartment syndrome:significance， diagnosis and treatment[J].Anaesthesist，2006，55（6）:660-667.

[18]汤耀卿，雷若庆.提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合症的认识[J].外科理论与实践，2001，6（6）:361-362.

[19]Meldrum D R，Moore F A，Moore E E，et al.Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome[J].Am J Surg，1997，174（6）:667-673.

[20]余枭，黄生福，李永国，等.暴发性急性胰腺炎并发腹腔高压综合征的临床诊治[J].中华普通外科杂志，2003，18（12）:712-713.

[21]Burch J M，Moore E E，Moore F A，et al.The adominalcompartment syndrome[J].Surg Clin North Am，1996，76（4）:833-842.

[22]顾军，黎介寿，任建安，等.腹腔间室综合征22例临床分析[J].中国实用外科杂志，2005，25（5）：290-292.

[23]李忠义.重症急性胰腺炎不同手术时机手术效果对比观察[J].中国现代医生，2010，48（34）:141，146.