腹腔镜胆囊切除术胆管损伤16例临床分析

张官林 段利军 张 胜

山西省忻州市第二人民医院，山西忻州 034100

随着现代医疗技术的发展，腹腔镜胆囊切除术得到广泛开展，成为现代胆囊切除的“金标准”。但随着这项技术的应用。胆道损伤、胆瘘及出血等手术并发症常有发生。其中胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症，有时处理非常困难[1]。本院2003～2010年共行腹腔镜胆囊切除术约1 300例，胆道损伤16例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文16例患者中，男性5例，女性11例，年龄34～74岁，平均年龄56岁。胆总管横断伤2例，右肝管损伤5例，胆总管灼伤或撕裂伤9例。其中，11例属急性胆囊炎，胆囊三角层次不清致胆管损伤。5例属萎缩性胆囊炎，胆囊三角纤维粘连所致胆管损伤。术中发现13例，即时行胆道修补或胆道重建。术后发现3例胆道损伤，择期处理。

1.2 手术方法

术中发现13例，均即时中转开腹。其中，5例胆管壁损伤裂口＜0.3 cm，边缘整齐，用5-0可吸收线缝合胆管壁，腹腔放置引流管。6例胆管壁损伤＜0.8 cm，用5-0可吸收线缝合胆管壁，并放置“T”管支撑及腹腔引流管。“T”管短臂超过缝合处，支撑管放置3～6月。2例胆管横断伤中，1例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，1例游离十二指肠及胰头行胆总管端端吻合术，并放置“T”管及腹腔引流管。

术后3例胆管损伤患者均放置腹腔引流管，于术后48 h从引流管流出100～300 mL黄色渗液，因腹腔引流通畅，无腹膜炎症状，给予加强营养，通畅引流，择期处理。

2 结果

5例单纯性胆管壁修复的，术后恢复好，6例胆管壁修复并放置“T”管者，术后3个月拔“T”管，恢复良好。以上病例术后随访1年，均无胆道狭窄。1例胆总管端端吻合术后半年，反复出现发热、黄染等胆管狭窄表现，再次行胆总管空肠Roux-en-Y吻合后治愈。术后出现胆瘘3例，行腹腔引流，保守治疗2例治愈，1例3月后胆瘘未愈，转上级医院行胆总管空肠Roux-en-Y吻合治愈。

3 讨论

自腹腔镜技术普遍开展以来，腹腔镜胆囊切除术病例逐渐增多，胆道损伤发生率也随之升高。 国外资料表明胆囊切除术是胆道损伤的主要原因。文献报道发生率为0.2%~

1.1%。其中胆囊炎症所致Calot三角解剖不清，胆道变异，电凝使用不当，术中盲目止血是胆道损伤的主要原因。

3.1 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤多发生于基层医院及初次腹腔镜技术操作者，故加强专业技术的培训和督导显得十分重要。初期必须在有经验的腹腔镜外科医生的协助下操作，只有加强严格规范的腹腔镜手术培训、增强术者的责任心，才能减少胆道损伤。

腹腔镜胆囊切除术要认真细致的操作，笔者通过16例胆道损伤有几点体会：（1）良好的麻醉，使腹壁完全松弛，采用头高脚低位使视野显露良好，为手术顺利完成创造条件。（2）操作前常规认清肝总管位置，解剖胆囊三角时，应从胆囊颈部开始，顺胆囊壁逐渐深入，开始位置不能过低，以防胆总管损伤，同时操作者左手不能过度牵拉胆囊，以防误将胆总管认为胆囊管而结扎切断。（3）对于胆囊管较短或炎症粘连重、胆囊三角操作空间小时，应谨慎将制约胆囊管伸缩的纤维束分支切断，有时胆囊动脉位于胆囊管前，可先将其施夹切断，以释放胆囊三角的空间，完全清空胆囊三角内的结构后，确认胆囊管后再决定夹闭、切断。（4）对于各种原因解剖胆囊三角困难，“三管”结构判断不清时，可采用顺逆结合的方法，必要时应仔细分离肝十二指肠韧带，显露胆总管并认清其走向，切不可存侥幸心理而草草结束手术。（5）适时把握中转开腹的指征和时机。（6）谨慎对待特殊病理变化，如Mirrizi综合征。（7）术中遇到难以处理的出血，切忌盲目钳夹或电凝，可先以分离钳、吸引器、纱布压迫止血，吸净积血后仔细查明出血部位，明确其与胆管的关系后再实施止血措施[2]。

在国外，术中胆道造影也被采用作避免腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的一种方法。术中胆道造影能及时发现胆管损伤，并及时处理。但这种方法操作复杂，手术时间长，费用高，国内绝大多数医院尚不能开展[3]。

3.2 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的治疗

胆道损伤的病例，依发生的时间、损伤的部位和类型，所采用的治疗方法也不同，可采用非手术、内镜、介入及手术治疗。理想的修复方法就是恢复胆道的完整性与连续性，又保留Oddi括约肌功能。

术中发现胆道损伤，其疗效明显优于术后发现，死亡率低。故腹腔镜胆囊切除术毕，要用干净纱布擦拭肝门及胆囊床，仔细观察有无胆瘘，并检查胆管壁的完整性，胆囊壁上有无其他异常胆道等。若有胆管损伤，及时中转开腹，并邀请有丰富经验的肝胆外科医生进行处理，其成功率达84%～93%。

术中发现胆管损伤，因损伤时间短，应尽可能一次性修复。对于胆管裂口≤0.3 cm，可用5-0或6-0可吸收线缝合，可不放置“T”管，在修补处另放置腹腔引流管。对于胆管壁缺损较大时，用可吸收线黏膜对黏膜缝合胆管壁，并选择合适“T”管支持引流，“T”管短臂应通过修复的胆管，并从正常的胆管壁引出“T”管，“T”管放置3~6个月，并放置腹腔引流管。若胆管前壁缺损大，但后壁尚保持完整者，可考虑用肝圆韧带，带血管蒂的大网膜修补，并选择合适“T”管，放置腹腔引流管。对于胆管横断时，应充分游离十二指肠，在无张力情况下行端端吻合，以恢复胆道的正常生理引流，并放置合适的“T”管支持引流，“T”管留置 3～6 个月。如胆管缺损大，不能行胆道端端吻合时，可选择胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

术后早期从引流管流出黄色胆汁，只要引流通畅，无腹膜炎刺激症状，予以观察治疗。胆管壁小的损伤，引流通畅有愈合的可能，也可经内镜逆行胰胆管造影。若术后胆管损伤超过72 h，应急诊行开腹探查，清除腹腔内积存的胆汁，重新放置合适的引流管，保证引流通畅。此时腹腔炎症重，局部条件差，原则上不行胆道重建。加强营养，通畅引流，消炎治疗，3个月后再考虑胆道重建[4]。

对于后期胆管损伤出现梗阻性黄疸者，若患者无腹部体征及胆管炎表现，目前多主张观察胆管扩张后再行胆道重建。徐智认为7～10 d，胆管扩张直径＞15 mm，再行胆道重建比较合适。姜洪池等认为4周后待B超或CT检查胆总管扩张≥15 mm，再行胆道重建比较合适。胆管扩张后可获得较大的吻合口，远期吻合口狭窄发生率较低。

总之，腹腔镜胆囊切除术是一门崭新的科学，只有高度责任心，严格熟练的操作规范，才可能减少胆管损伤，一旦出现胆管损伤，应尽早诊断，采用最合理处理方案，将患者痛苦和损失降至最低。

[1]别平，何宇．医源性胆管损伤及狭窄的术式选择与评价[J]．中国实用外科学杂志，2011，7（31）：566-568．

[2]蔡秀军，李哲男．腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和诊断[J]．肝胆外科杂志，2010，2（18）：89-91．

[3]刘金刚．腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J]．中国实用外科学杂志，2011，7（31）：571-573．

[4]鲍恩华，龚仁华．腹腔镜胆囊切除术致胆管横断和/或缺损的临床分析[J]．中国普通外科杂志，2011，2（20）：204-205．