异位妊娠75例临床分析

陈慧珍 郭润丽

河北省石家庄市井陉县医院妇产科，河北井陉 050300

异位妊娠75例临床分析

陈慧珍 郭润丽

河北省石家庄市井陉县医院妇产科，河北井陉 050300

目的了解目前异位妊娠的发病原因及特点与治疗方案的个体化。 方法 回顾分析2009年11月～2011年11月两年间发生的各类异位妊娠的临床资料共75例，常见输卵管妊娠及少见部位异位妊娠（卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫角、宫颈及瘢痕部位）。 结果 根据异位妊娠的特点，选择腹腔镜手术又分为根治性及保守性手术，少见部位妊娠常采用药物及手术综合治疗，为个体化治疗。结论 因异位妊娠系多发病，及少见部位妊娠的特殊性，应根据其特点选择术式及治疗方案并预防并发症。

异位妊娠；少见部位异位妊娠；个体化治疗；原因

异位妊娠为妇科常见病，近年来，临床上异位妊娠发生率有不断增加的趋势。部分患者在就诊时病情已很危重，并且少见部位异位妊娠（包括卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫角、宫颈及瘢痕部位）因发病部位特殊，其种类多且少见，极易误诊。现将本院2年收治的异位妊娠75例分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年11月～2011年11月共收治异位妊娠75例，年龄20～44岁，平均年龄32岁，其中69例为经产妇，6例为未产妇，所有病例主要临床表现有停经、腹痛及阴道不规则流血，血HCG阳性，B超提示有盆腔积液及不规则包块。少见部位异位妊娠如瘢痕部位及宫颈妊娠又有其特殊性。

1.2 术中所见及处理方式

本组病例均经手术治疗。75例异位妊娠患者中，4例因入院时出现休克，行急诊开腹手术，切除患侧输卵管，47例输卵管异位妊娠行腹腔镜下患侧输卵管切除术 （无生育要求），14例有生育要求者行输卵管开窗取胚术，术中12例同时有广泛盆腔粘连，行粘连松解术，4例另侧输卵管伞端闭锁，行伞端造口术。少见部位异位妊娠，其中1例宫颈妊娠，B超确定孕囊着床于宫颈管内，给予米非司酮口服及MTX肌注及超声引导下经宫颈注入孕囊内MTX治疗[1]，待HCG下降，B超监测孕囊内胎芽萎缩及心管搏动消失后，行宫腔镜下诊刮术，术后病理证实为胎盘组织。2例子宫瘢痕部位妊娠，1例在外院诊断为早孕及不全流产行3次清宫术，并出现大出血，转入我院确诊为子宫瘢痕部位妊娠，给予替加氟杀胚治疗后，行宫腔镜检查，宫腔及颈管均未见异常，转开腹行瘢痕部位妊娠物清扫，保留子宫[2]。另1例误诊为早孕，给予药物流产，出现出血多，在门诊给予清宫术，术时出血多，给予宫腔纱布填塞，急收入院输血，并行子宫动脉栓塞术止血，加用MTX治疗，保留子宫成功。1例输卵管间质部妊娠，术前误诊为输卵管妊娠，间质部血运丰富，腹腔镜下见子宫一角明显突出，表面充血，紫蓝色，在患侧圆韧带外侧有破裂口，行取胚后并缝合止血。1例腹腔妊娠，腹腔镜下见子宫直肠窝处有紫蓝色包块，给予清扫，子宫及双侧附件未见异常。1例卵巢妊娠，腹腔镜下行患侧卵巢楔形切除术。

2 结果

75例手术后均痊愈。输卵管妊娠术前均能确诊。少见部位异位妊娠常被误诊，2例子宫瘢痕部位妊娠均在入院前误诊为早孕给予人工流产及药物流产，导致患者出血多，未能及时治疗，入院后宫腔纱布填塞及子宫动脉栓塞术甚至切除子宫。腹腔妊娠及输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠常误诊为输卵管妊娠，宫颈妊娠得到及时诊断及治疗，避免了患者切除子宫。

3 讨论

3.1 异位妊娠发病机制及发生率

正常输卵管运输功能依赖输卵管平滑肌和黏膜细胞纤毛的正常活动，女性排卵后受雌孕激素的作用，输卵管收缩强度增大，大量纤毛的摆动使伞端拾到的卵子逐渐运动到壶腹部。凡种种原因推迟或阻止孕卵到达子宫的运行，或受精卵运行过快或过慢均可发生异位妊娠。异位妊娠约有94.73%发生在输卵管，主要为壶腹部，其次为峡部。少见部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在少见部位着床发育而致。其中发生率根据报道占同期异位妊娠4.85% ～10.11%不等。

3.2 与异位妊娠发病的相关因素

3.2.1 炎症是引起异位妊娠的主要原因[3]。盆腔炎可造成输卵管黏膜破坏和输卵管周围炎，结果引起输卵管周围粘连，输卵管扭转，管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，造成输卵管通而不畅，从而影响孕卵自输卵管向宫腔的正常运行，导致应该着床的桑葚胚胎阻滞在宫腔以外的部位着床，发生异位妊娠。在研究中有12例术中有盆腔严重粘连，同时4例伴有对侧输卵管伞端闭锁，在腹腔镜下行患侧输卵管切除术及盆腔粘连松解术及对侧输卵管伞端造口术。

3.2.2 人工流产、药物流产、剖宫产及引产等，均是异位妊娠的危险因素。2例子宫瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠均为剖宫产史患者。近年来，性生活年龄明显年轻化，未婚先孕致人工流产及药物流产者增多，性生活频繁及性传播疾病等，致机体受到外来因素的破坏，致病菌上行至输卵管引起输卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵着床而发生异位妊娠。

3.3 腹腔镜在输卵管妊娠中的临床应用

腹腔镜在输卵管妊娠中的应用迅速发展，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，目前已经成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。所采取的手术方式也不同，输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术[4]，根治性手术为切除患侧输卵管，适用于不需要保留生育功能者、输卵管妊娠破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态者；保守性手术适用于未生育者、一侧输卵管已切除者、要求保留生育功能者。输卵管间质部妊娠不宜行保守治疗；壶腹部、伞端妊娠者可做保守性手术，峡部妊娠也可做保守性手术。

保守手术中在镜下切开输卵管妊娠部浆膜长度1～2cm，输卵管切开后妊娠物自动向切口外排出，或取胚后，仍旧确认无绒毛组织残留后，采用双极电凝钳凝固切缘出血点止血，切口不缝合，术中应避免对输卵管黏膜进行过多的凝固止血的操作，以免导致输卵管功能丧失[5]。

3.4 腹腔镜保守性手术后持续性输卵管妊娠的预防和治疗问题

输卵管妊娠的保守性手术日益增多，其最常见的并发症就是持续性输卵管妊娠，报道为3%～20%，因为输卵管妊娠种植在输卵管管腔内的胚囊很快侵入固有层和肌层而成为腔外种植，常常不能完全清除所有已侵入的滋养细胞。为预防术后持续性输卵管妊娠的发生，我们均采用术中或术后应用MTX治疗，主要机制是抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体滋养细胞的形成。具体治疗方法是术中输卵管保守手术止血完毕后，于输卵管系膜近输卵管妊娠处注入MTX 50mg，或术后给予肌注MTX（剂量按1mg/kg），术后继续监测血β-HCG水平，无一例发生持续性输卵管妊娠。

3.5 特殊部位妊娠综合治疗的探讨

由于宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起子宫内膜炎症或粘连，特殊部位妊娠的发生率在增高，易漏诊或误诊，如不能及时诊断正确处理，可引起致命性大出血危及生命。我们采用综合治疗及个体化治疗，最后取得了满意的疗效。

剖宫产瘢痕部位妊娠，随着剖宫产率升高，其发病率增高，已有多例报道，在刮宫术中易大出血或术后出血不止，子宫可增大或峡部明显膨大，HCG可增高，B超显示为子宫增大，内膜增厚，回声均匀，子宫前壁峡部厚，手术瘢痕处血流丰富，阻力指数（RI）＜0.5，局部可见不均质回声，偶可见子宫壁手术瘢痕处有变形胚囊，甚至可见原始心管搏动及胎芽。由于对该病的认识不足，患者入院前已在外院刮宫出现反复出血或出血不止。首先需予以止血，可行子宫动脉栓塞控制住出血后，用Fu或MTX保守治疗，血HCG持续下降，再行手术治疗。根据妊娠物在子宫瘢痕处种植部位的不同，选择不同的治疗方法。宫腔镜可观察整个子宫腔，当妊娠囊向宫腔方向生长时，可选择宫腔镜治疗，将妊娠物与宫壁分离，然后电凝创面达到止血目的。开腹或腹腔镜病灶切除则适合瘢痕处妊娠物的深部种植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱生长延伸时，手术能成功切除妊娠组织，缝合修补子宫缺损，最终保留了患者的生育功能[6]。

宫颈妊娠的治疗与子宫瘢痕部位妊娠相似，首先采取药物保守治疗（MTX），采用肌注或宫颈注射，待血HCG下降后，可行宫腔镜下刮宫术。

随着腹腔镜缝合技术的提高，在凝止血方面起到了关键作用。在宫角妊娠和输卵管间质部妊娠中，此处为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，一旦破裂，情况紧急，出血多而急，术中切除病灶后立即行缝合止血，并局部注入MTX。

综上所述，异位妊娠的增加与盆腔炎、流产、剖宫产等有明显的相关性。近年来，国内外报道异位妊娠发生率有上升趋势，是妇科急腹症常见病。由于诊断和治疗技术的进步，尤其是高敏感度的放射免疫测定血HCG和B型超声的普及，在异位妊娠发生严重出血之前就能诊断，从而得到及时诊治。腹腔镜技术用于异位妊娠诊断和治疗已日益普及，腹腔镜可详细观察异位妊娠的部位和周围脏器的关系及粘连状态，同时行手术治疗。但在特殊部位妊娠的病例，如宫颈妊娠及子宫瘢痕部位妊娠，常难以在早期做出正确诊断，易误诊而延误治疗时机，甚至错误的治疗危及患者生命。现在随着发病人数增多，治疗经验的丰富，临床医师认识的提高，超声检查技术的发展，对不同患者采用个性化治疗方面积累了相关经验。在我们的治疗后，患者均痊愈出院。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1451.

[2]段丽君，田瑜，陈菲.宫、腹腔镜联合手术治疗子宫肌壁间妊娠2例[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，26（8）：485.

[3]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：105.

[4]施永鹏.腹腔镜手术在妇科急性腹痛诊治中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：586.

[5]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2006：401-402.

[6]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（8）：632.

Clinical analysis of 75cases with ectopic pregnancy

CHEN Huizhen GUO RunliObstetrics and Gynecology Department,the Hospital of Jingxing County in Shijiazhuang City of Hebei Province,Jingxing 050300,China

ObjectiveTo know about the causes and characteristics of ectopic pregnancy and find out different therapeutic plans for individuals.MethodsA retrospective analyze altogether 75cases from different kinds of ectopic pregnancy were did between the year 2009and 2011,including common tubal pregnancy and rare ectopic pregnancy(the sep in the study included cornual pregnancy,interstitial tubal pregnancy,varian pregnancy,cervical pregnancy,abdominal pregnancy and rudimentary horn of uterus pregnancy).ResultsAccording to the characteristics of ectopic pregnancy we choose laparoscopic surgery which included radical surgery and conservative surgery and using medication and comprehensive therapy after operation when it came to rare pregnancy,described above was called individual treatment.ConclusionBecause ectopic pregnancy belongs to frequently-occurring disease and owns the particularity of pregnancy of rare locations,we should choose proper operative patterns and treatment plans and in the meanwhile we should prevent postoperative complications.

Ectopic pregnancy;Ectopic pregnancy of rare location;Individual treatment;Causes

R714.22

A

1674-4721（2012）09（a）-0025-02

2012-07-09 本文编辑：马 双）