后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的疗效观察

曹伟峰

湖南省新化县人民医院中医骨伤科，湖南新化 417600

后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的疗效观察

曹伟峰

湖南省新化县人民医院中医骨伤科，湖南新化 417600

目的探讨膝关节后内侧入路和后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折的疗效。 方法 采用后侧入路手术治疗22例胫骨平台后侧骨折患者，其中，10例行胫骨平台内侧治疗，9例行胫骨平台外侧治疗，3例患者行内外侧治疗，分析手术的疗效。 结果 X线片显示，骨折处复合良好；膝关节功能评价：优13例，良7例，可2例，差0例，优良率为90.9%；伤口愈合良好，未发生感染、皮肤坏死、固定松动等。结论 膝关节后内侧和后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折利于平台后侧骨折复位和固定，配合合适手术路径、技巧和恰当功能锻炼，可取得较好疗效。

胫骨平台后侧；骨折；疗效；后侧入路

胫骨平台后侧骨折是临床上比较特殊和少见的胫骨平台骨折类型之一，目前有关该类型骨折文献报道也相对较少。由于该类型骨折发生部位偏后，且周围血管丰富，常规实施切开复位，内固定手术困难较大，无法有效暴露及固定。因此，寻求有效的手术方法是目前治疗胫骨平台后侧骨折的关键。2009年7月～2011年10月本院采用胫骨平台内侧和外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年7月～2011年10月确诊并收治22例胫骨平台后侧骨折患者，常规摄膝关节正侧位X线片、CT断层扫描或 MRI检查；男 9 例，女 13 例，平均年龄（44.5±5.2）岁。 其中，车祸12例，高处坠落7例，砸伤3例。根据Khan骨折分型[1]，10例患者为后内侧骨折，9例患者为后外侧骨折，3例患者累及后内和后外侧骨折，均为闭合性骨折。从受伤到手术时间为 3～10 d。

1.2 手术方法

1.2.1 手术操作 患者术前行常规检查，包括摄膝关节正侧位、左右斜位X线片及CT三维重建检查，了解骨折情况。术前应用抗生素，交叉配血，备足血量。待肿痛消失，伤后1周左右为最佳手术时机。10例患者行胫骨平台内侧治疗，9例行胫骨平台外侧治疗，3例患者行内外侧治疗。

手术采取连续硬膜外麻醉，患者俯卧位。参考报道方法[2]，行膝关节后内和（或）后外侧“S”形入路：膝屈曲 0°～5°，腘窝两侧皮肤切口，呈“S”形，长约10 cm。

后外侧切口沿股二头肌后缘向下至关节处弯向内侧，顺皮肤纹理横行2～3 cm。切开深筋膜后在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经和股二头肌腱，一起向外侧牵拉。骨膜下分离比目鱼肌腓骨起点，并将之与腓肠肌外侧头一起牵至内侧，显露胫骨平台的后外侧及关节囊，探查外侧半月板及后外侧骨折的情况。后内侧切口沿半膜肌后缘向下至关节处弯向外侧，顺皮肤纹理横行2～3 cm，在腓肠肌内侧头表面向下延伸。显露半膜肌腱及其在胫骨内侧后关节囊附着处，切开部分半膜肌附着处，显露胫骨平台的后内髁和后内侧关节囊，探查内侧半月板及后内侧骨折的情况。

淤血及凝血块清理完毕，清除细小碎骨块，直视下复位骨折块并以钢板固定。若患者存在明显局部塌陷，下方可充填植骨。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合，棉垫加压包扎后石膏固定。

1.2.2 术后护理 术前1 d、术中、术后6～10 d常规静脉滴注抗生素。术后3～4 d在护理人员帮助下行股四头肌功能恢复训练，6～15 d行膝关节功能锻炼。

1.3 疗效评定

疗效评定参照膝关节功能评定的标准[3]：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动能力及膝关节稳定性各6分，共计 30 分。 优：>27 分；良：20～26 分；可：10～19 分；差：<10分。

2 结果

22例患者均获随访，随访率为100%，平均随访15个月。1例患者发生关节炎，经抗炎药物治疗后症状缓解，其他患者伤口愈合良好，未发生感染、皮肤坏死、固定松动等现象。X线片显示，患者骨折处复合良好，未出现膝关节内翻和外翻等畸形。疗效评分显示，患者平均得分为25.8分，其中，优13例，良7例，可2例，差0例，优良率达90.9%。

3 讨论

胫骨平台后侧骨折可根据外力方向及受伤时膝关节姿势不同，表现为后内侧、后外侧或两者同时劈裂，可同时伴有不同程度的关节面压缩，甚至还可导致膝关节向前半脱位、交叉韧带、腘血管损伤。由于骨折片位置偏后，复位及固定困难，处理不当会影响准确复位及其稳定性，可增加并发症的发生率。

胫骨平台骨折多可采用前侧入路实施手术治疗，但对于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型中累及胫骨平台后侧复杂骨折处理存在很大局限性[4]。局限性：（1）前侧入路无法观察偏后骨折线，无法直视复位，难以实现解剖复位；（2）前侧入路利用置入拉力螺钉，依靠拉力螺钉提供压力来进行骨折固定，而平台后侧骨片处于压力侧，若使用拉力螺钉固定骨折片，力学稳定性差。胫骨平台后内侧和外侧手术治疗胫骨平台后骨折具有解剖结构少、安全性高等优点，手术操作时由半腱肌腱和腓肠肌内侧头的间隙进入，暴露充分，创面较小[5]。同时，能良好地显露骨折端，并能实现对骨折进行符合生物力学的固定，很大程度上克服了前侧入路手术的局限性。

由于胫骨平台后侧解剖结构具有干骺端移行区弯度大的特点，目前临床尚无标准内固定物，学者多根据患者临床特点选择内固定物，如钢板、T形钢板以及L形钢板等[6]。本研究采用后内侧和外侧入路，以钢板固定，X线片显示患者骨折处均复合良好，优良率达90.9%，疗效显著。

术后良好护理对患者康复起着重要意义，其中合理指导患者功能锻炼是提高手术治疗胫骨平台后侧骨折疗效的关键因素之一。过早负重可使已复位关节面重新塌陷，而外固定时间过长，可影响关节功能，且长期不负重也能因骨质疏松引发平台塌陷。因此，术后应根据骨折愈合情况指导患者分阶段行功能锻炼。

胫骨平台后侧骨折发生率较低，临床经验还不足以形成统一、完整的治疗方案，其形态学定义、分类归属、手术路径解剖学基础、内固定物的研制及复位固定的生物力学研究有待进一步探讨。

[1]Khan RM，Khan SH，Ahmad AJ，et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res，2000，375：231-242.

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[3]钱忠生.胫骨平台后侧骨折的手术治疗 [J].中国实用医药，2011，6（25）：86-87.

[4]刘云飞，曾水东.治疗胫骨平台后侧骨折20例分析与体会[J].中国健康月刊，2011，30（5）：209-210.

[5]Luo CF，Jiang R，Hu CF，et al.Medial double-plating for fracture dislocations involving the proximal tibia[J].Knee，2009，13：389-394.

[6]罗从风，姜锐，仲飚，等.经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：6-9.

R683.42

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1674-4721（2012）06（b）-0182-02

2012-02-27 本文编辑：林利利）