进展期胃癌97例临床分析

黄佳

广西壮族自治区宾阳县人民医院普外科，广西宾阳 530405

胃癌发病率及死亡率均排在我国恶性肿瘤的第一位，绝大多数确诊时已为进展期，即肿瘤细胞浸透至黏膜下层，进入或已穿透肌层达到浆膜。以外科手术为主的综合疗法是进展期胃癌的主要治疗手段，但即使行根治性切除术，其局部复发率及淋巴结转移率也很高[1]，因此如何选择正确的治疗方式对提高治疗效果及延长生存时间具有重要意义。本科2001年3月～2009年2月共对97例进展期胃癌患者行外科手术治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组97例患者，男68例，女29例，年龄37～72岁，平均（57.6±10.5）岁。主要表现为上腹部疼痛不适、胀闷等；其中，体重减轻、消瘦29例，腹部触及包块13例，上消化道出血及柏油样大便11例，伴有癌性胃穿孔2例，幽门梗阻症状18例。除34例先行上消化道钡餐初步诊断后经胃镜确诊外，59例均直接行胃镜下取材活检证实，另4例经术后病理确诊。肿瘤发生部位为贲门胃底部（C区）14例，胃体部（M区）28例，胃窦部（A区）49例，全胃弥漫6例。病理类型：中分化腺癌52例，低分化腺癌21例，未分化腺癌14例，黏液癌10例。胃癌TNM分期为：Ⅱ期42例，Ⅲa期35例，Ⅲb期20例。伴有淋巴结转移者89例，其中N1者51例，N2者38例。

1.2 手术治疗

术前根据患者的一般情况采取相应的处理，包括输血纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱等，积极做好肠道准备，常规检查心、肝、肾等。采取清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移组站数（D＞N）原则，本组中42例Ⅱ期胃癌行D2手术，35例Ⅲa期胃癌行D3手术，20例Ⅲb期胃癌行D3联合胰体尾、脾脏切除术。消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ式以及食管胃吻合、食道空肠端侧Roux-en-y吻合。关腹前均以43℃200 mL蒸馏水＋Fu 1 000 mg保留腹腔化疗。术后采用Fu＋DDP共4～6个疗程的基本方案进行辅助化疗。

2 结果

本组无手术死亡病例。术后发生切口感染或裂开7例，膈下积液3例，吻合口瘘和胃动力障碍各2例，急性肾功能不全和营养不良各1例，并发症发生率为16.5%（16/97），均经积极对症处理后治愈。所有患者均获得随访，随访时间为6个月～3年，生存期均超过6个月，1、2、3年生存率分别为84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97）。

3 讨论

胃癌是消化道临床最常见的恶性肿瘤，其死亡率在我国恶性肿瘤抽样检查中位居首位[2]，而对于浸润深度超过黏膜下层进入肌层或浆膜层、浆膜外组织者称之为进展期胃癌。进展期胃癌早期主要临床症状为上腹部痛、食欲减退、消瘦等，其他如贫血、黑便、呕血或咖啡样物等症状也较常见，对可疑患者应做常规气钡对比造影及胃镜检查，胃镜检查是胃癌最直接、有效的手段，可直视下观察胃形态变化，并可进行病变组织取样活检，而多处、多块活检有助于诊断阳性率的提高。本组97例患者中93例经胃镜下取材活检确诊，4例胃镜病理阴性者经再次胃镜检查以及手术病理证实。

外科手术是进展期胃癌的主要治疗手段，随着手术技术的提高以及围术期营养方式的改进，积极的外科手术在进展期胃癌的治疗中取得较大的进展，其要求是在合理进行胃切除和淋巴结清扫的前提下尽量维持和改善患者的生存质量[3]，手术前必须评估对患者可能造成的冲击，将安全性放在首要位置，之后再考虑癌灶的根治性。笔者的经验是对于病变局限、全身状况较好、重要脏器功能无明显障碍且无其他脏器广泛转移者尽量选择根治性切除，而对于高龄、全身状况较差或有局部浸润病灶者考虑行姑息性手术，当患者全身状况极差而无法耐受手术时则改为放化疗治疗。进展期胃癌术式的选择应综合病灶部位、大小、浸润程度及淋巴结情况来决定，标准胃癌根治术（D2）切除范围包括远、近端胃或全胃以及1、2淋巴站，部分病例必要时淋巴结清扫范围可扩大至D3[4]，术者娴熟的技术以及围术期良好的营养管理是D2、D3手术顺利实施并获得良好效果的保证。淋巴结转移的站数及转移率可随病理分期的进展而增加，其清扫范围也不尽相同，一般根据转移情况选择行D1～D4清扫术。资料报道对中、晚期胃癌行D＞N清扫5年存活率（55.5%、46.4%）明显高于D=N清扫（27.5%、17.8%），提示 D＞N清扫术在胃癌治疗中提高生存率方面具有重要意义[5]，根据淋巴结转移特点决定清扫范围，有助于提高进展期胃癌术后的生存率。

围术期的处理以及辅助化疗对手术效果也有重要影响。进展期胃癌患者一般全身状况较差、各脏器也有不同程度损害，因此术前、术后均应积极充分准备和治疗，完善的术前准备包括术前纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱等，做好肠道导泻、清洁灌肠等，加强围术期的营养支持，可有效减低手术风险、并发症的发生以及缩短住院时间。我们关腹前采用43℃200 mL蒸馏水＋Fu 1000 mg进行温热腹腔灌洗化疗，这种方法的优势为血药浓度低、不良反应小，明显提高了机体的耐受性，对腹腔内恶性肿瘤的治疗有一定优势，而且温热与化疗药物具有明显协同效果，腹腔内化疗药代动力学研究发现，Fu在腹腔内任何时间的药物浓度均高出外周血浓度的1 000倍以上，提示腹腔内注射化疗药物后可获得较高、持久且恒定的抗癌药物浓度[6]。本组在切口愈合后2周左右进行4～6疗程Fu＋DDP的基本方案辅助化疗，部分对顺铂耐受性较差者单用Fu，并给予胸腺肽或甘露聚糖肽等增强免疫药物。通过合理的手术治疗及围术期的积极处理，本组并发症发生率为16.5%（16/97），经积极对症治疗后均治愈，在术后6个月～3年随访时间中，所有病例生存期均超过6个月，1、2、3 年生存率分别为 84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97），效果较为满意。

[1]Higuchi K，Phan A，Ajani JA.Gastric cancer：advances in adjuvant and adjunct therapy[J].Curt Treat Options Oncol，2003，4（5）：413.

[2]王业忠，夏兴洲.进展期胃癌的回顾分析[J].医药论坛杂志，2008，29（13）：76-78.

[3]杨春明.外科学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003：1415-1425.

[4]黄海魂.86例进展期胃癌外科治疗体会[J].右江医学，2010，38（2）：195-196.

[5]雒平胤，尹卫东，顾保新，等.136例进展期胃癌临床分析[J].新疆医科大学学报，2005，28（9）：857-859.

[6]廖年根.进展期胃癌的手术治疗体会[J].现代医药卫生，2011，37，（4）：544-545.