冠脉搭桥患者应用主动脉球囊反搏91例

杜玉明 王红民 张曙光 孙荣青

郑州大学第一附属医院ICU，河南郑州 450052

冠脉搭桥手术是严重冠心病患者特别是合并有心脏功能低患者的选择[1]。这类患者往往因为围手术期心功能低下应用主动脉内球囊反博（IABP）。本研究收集笔者所在医院2003 ～ 2010年91例冠脉搭桥应用IABP患者的资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

91例患者，其中男66例，女25例。年龄33～78岁，平均（63.6±11.3）岁。其中左主干病变11例，两支病变35例，三支病变45例。术前EF值25%～51%，平均38.5%±9.3%。其中手术当中应用63例，手术后应用28例。

1.2 方法

1.2.1 材料 美国ARROW公司主动脉内球囊反搏套管，根据患者的身高选择球囊反搏导管的型号。IABP机器为美国ARROW公司ACAT-1。

1.2.2 放置方法 患者平卧，取腹股沟韧带下方1.5～2.0 cm斜行穿刺股动脉，置入导丝，切开皮肤，扩皮后置入鞘，应用肝素（体外循环患者除外），沿导丝置入反搏导管，连接氦气通路以及血压监测通路，连接机器，调整充气放气时间，开始反搏。手术中患者选用血压触发模式，手术后调整为心电触发模式；手术后患者选用心电触发模式。

1.2.3 术后处理 观察患者的心率以及血压的变化，观察反搏曲线，调整充气放气时间。根据ACT应用肝素抗凝。每天摄胸片观察导管位置。定期观察双侧足背动脉搏动。

1.2.4 拔出 IABP 指征 （1）多巴胺＜ 5 μg/（kg·min），且依赖性小，减药后对血流动力学影响小；（2）心排指数＞2.5 L/（m2·min）；（3）平均动脉压＞ 80 mm Hg：（4）尿量＞ 1 mL/（kg·h）；（5）手足暖，末梢循环好，意识清醒。减少反搏频率时，上述指标稳定。

1.2.5 观察指标和方法 观察死亡率、并发症发生率等。

2 结果

91例患者，治愈出院35例，占38.5%。其中手术当中应用的63例患者，治愈出院22例，占34.9%，手术后应用患者28例，成功13例，占46.4%。35例存活患者经IABP救治以后，血流动力学有明显改善，正性肌力药物用量减少，动脉血压上升，中心静脉压明显下降。心率逐渐恢复正常，尿量增加，心律紊乱得到控制，周围循环得到改善。

21例因为手术时体外循环脱机困难，所有患者应用IABP后顺利脱离体外循环机。但是其中9例最终死于低心排。

并发症主要包括2例下肢动脉血栓，经对侧股动脉插管介入溶栓后无后遗症；局部血肿6例；血小板减少患者10例，最后死亡9例。

3 讨论

冠脉搭桥手术是治疗严重冠心病的有效方法之一，而低心排是围手术期的重要死亡原因，主动脉内球囊反搏是治疗围手术期低心排的重要方法。但是冠脉搭桥围手术期低心排一旦发生，死亡率非常高，即使应用IABP，患者仍然保有较高的死亡率[2]。笔者所在医院所做的91例患者当中死亡56例，死亡率高达61.5%。

研究表明，在高危冠状动脉旁路移植术，患者术前预防性置入，能降低死亡率[3-4]。从患者特点看出，笔者所在医院的91例患者全部都是手术当中或者手术后应有的IABP，而这也是导致患者死亡率高达61.5%的原因之一。

IABP应用失败的原因包括：（1）应用太晚；（2）撤出过早；（3）病情过重；（4）有影响心脏功能的机械性因素存在。IABP应用的时机与患者的救治成功率有很大的关系。苏丕雄等[5]比较了术前预防性应用IABP和手术中（或）手术后被迫应用IABP的预后，发现对于高危冠状动脉搭桥患者，术前预防性应用IABP能减少正性肌力药物辅助时间，缩短IABP辅助时间、机械通气时间和住ICU时间，降低术后死亡率。

鉴于以上原因，笔者建议对于高危的冠心病患者应该早期应用IABP，最好是术前应用，而不是等到患者状况极差的时候才想起应用IABP。预防性置入IABP指征：（1）术前药物治疗不能完全控制的不稳定型心绞痛；（2）左主干狭窄＞70%；（3）左室收缩功能减低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出现急性心源性休克而行急诊或亚急诊CABG者。如果冠脉搭桥术中术后发生以下情况时也应该早期应用IABP：（1）手术开始前或麻醉诱导期或手术中出现低血压或者严重的心率失常；（2）一次脱离体外循环困难的患者，不应该试图多次尝试脱离机器，而应该立即应用IABP；（3）手术后出现严重的低血压或严重的心律失常的患者或出现严重的酸中毒而有循环衰竭征象的患者。

综上所述，对于严重冠心病患者，应该术前预防性应用IABP以改善患者的预后，降低术后死亡率，所以应该早期应用IABP[6]。围手术期出现心律失常、低血压、循环衰竭征象的患者也应该早期应用IABP[7]。

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