关于《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》的解读

陈 炎 陈亚蓓 陶荣芳

1.安徽省明光市中医院，安徽明光 239400；2.安徽省明光市人民医院，安徽明光 239400

2011年8月30日，由美国儿科感染病学会（PIDS）和美国感染病学会（IDSA）联合制订的首个《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》在线发布于美国《临床感染病》（Clin Infect Dis.）杂志。该指南包括以下几方面的内容：医疗保健单位（site-of-care）的处理决定，儿科CAP的诊断测试，抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准，预防。成人CAP管理指南已被证明可降低其发病率及死亡率。本指南是协助临床医师对CAP患儿的处理，但不是诊断治疗的唯一方法。本指南的目的是通过为临床医师提出推荐意见以降低儿童CAP的发病率和死亡率。现将该指南的部分重要推荐解读如下：

1 医疗保健单位的处理决定

1.1 CAP儿童或婴儿何时需要住院

①中度至严重CAP的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治疗（强烈推荐；高质量证据）；②3～6个月怀疑系细菌性CAP的婴儿（强烈推荐；低质量证据）；③疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的儿童及婴儿CAP患者；④对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿（强烈推荐；低质量证据）。

1.2 需入住ICU或能进行持续心肺监护病房的CAP患儿

①需机械性性通气的（强烈推荐；高质量证据）；②迫切需要无创性正压通气的（强烈推荐；低质量证据）；③即将发生呼吸衰竭的患儿；④出现持续性心动过速，血压不稳定或需升压药维持血压（强烈推荐；中等质量证据）；⑤在吸氧≥0.50的情况下脉搏血氧测量<92%（强烈推荐；低质量证据）；⑥因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变（强烈推荐；中等质量证据）；病情严重度评分不应作为入住ICU的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查（强烈推荐；低质量证据）。

2 儿科CAP的诊断测试

2.1 疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查

疑似CAP的门诊或住院儿童应进行的实验室和影像检查。

2.1.1 微生物学检查 门诊患者的血培养：①对于非中毒性，经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不常规进行血培养；②在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养（强烈推荐；中等质量证据）。

2.1.2 住院患者的血培养 ①中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养（强烈推荐；低质量证据）；②在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射抗生素治疗，也不妨碍患者出院（弱推荐；低质量证据）。

2.1.3 随访 血培养：①对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养（弱推荐；低质量证据）；②由金黄色葡萄球菌所致菌血症（败血症）无论临床情况如何都应反复血培养以了解病情变化（强烈推荐；低质量证据）。

2.1.4 痰革兰染色及培养 能提供痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色（弱推荐；低质量证据）。

2.1.5 尿抗原检测 由于常有假阳性出现，故不推荐用尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎（强烈推荐；高质量证据）。

2.1.6 病毒病原体的检测 ①为了评价儿童CAP的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者正确使用抗病毒药物；②无论门诊或住院患者，流感病毒试验如为阳性，在没有临床，实验室或X线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗（强烈推荐；高质量证据）；③呼吸道病毒试验除了流感病毒外可以更正对疑似肺炎患儿的临床决策，因在缺乏临床，实验室或X线片提示为合并细菌感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要（弱推荐；低质量证据）。

2.1.7 非典型病原体的检测 ①当患儿存在疑似支原体肺炎的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择（弱推荐；中等质量证据）；②肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行的诊断方法故不推荐（强烈推荐；高质量证据）。

2.1.8 辅助诊断试验 ①所有疑似CAP的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息（弱推荐；低质量证据）；②严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断（弱推荐；低质量证据）。

2.1.9 急性相反应 ①急性相反应物如红细胞沉降率（ESR），C反应蛋白（CRP）或血清降钙素原不能作为鉴别细菌性和病毒性CAP的唯一决定因素（强烈推荐；高质量证据）；②对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物（强烈推荐；低质量证据）；③较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应物结合临床表现可用来评估治疗反应（弱推荐；低质量证据）。

2.1.10 脉搏血氧测定 所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助确定治疗地点及进一步诊断试验（强烈推荐；中等质量证据）。

2.1.11 胸部X线片检查，门诊患者初始胸部X线片检查 ①不需要用常规胸部X线片检查来证实疑似CAP而在门诊治疗有效的患者（强烈推荐；高质量证据）；②疑似或确定的低氧血症或显著呼吸困难及初始抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎旁胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。

2.1.12 住院患者初始胸部X线片检查 所有住院治疗的CAP患者为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。

2.1.13 胸部X线片检查随访 CAP患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。

2.2 儿童严重或危及生命的CAP应进行的附加诊断试验

①对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒（强烈推荐；低质量证据）；②免疫功能正常的患严重CAP的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片（blind protected specimen brush sampling），支气管肺泡灌洗液（BAL），经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留（待复查）（弱推荐；低质量证据）。

3 抗感染治疗

3.1 对于门诊或住院的可疑为CAP患儿的治疗

3.1.1 门诊患儿 ①学龄前CAP儿童因大多数病原体为病毒，抗菌治疗并不常规需要（强烈推荐；高质量证据）；②对于既往健康，经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度CAP的学龄前儿童，阿莫西林应作为一线治疗，因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌（强烈推荐；中等质量证据）；③对于既往健康，经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力最强的细菌病原体肺炎链球菌性CAP阿莫西林应作为一线治疗，非典型病原体（如肺炎支原体）以及较少见的下呼吸道细菌病原体，如“证据总结”中所讨论的亦应在治疗决策中考虑（强烈推荐；中等质量证据）；④治疗门诊非典型病原体引起的儿童（小学学龄儿童和少年）CAP应使用大环内酯类抗生素，相关的实验室检查应及时进行（弱推荐；中等质量证据）；⑤如有可能，在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并CAP的应及时抗流感病毒治疗，特别是门诊随访中病情恶化的，由于早期抗病毒治疗可带来最大效益，因此治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始。流感诊断试验尤其是快速抗原试验阴性不能肯定排除流感诊断，对于较严重的患者待症状出现后48 h再开始治疗临床仍可获益（强烈推荐；中等质量证据）。

3.1.2 住院患儿 ①氨苄西林或青霉素G应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患CAP住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时（强烈推荐；中等质量证据）；②胃肠外给予第3代头孢菌素经验性治疗（头孢曲松或头孢噻肟）用于下列情况：住院婴儿，未经完全免疫过的儿童，在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区或婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者（在北美治疗耐药的肺炎球菌肺炎非β内酰胺类药物如万古霉素并未显示较第3代头孢菌素更有效）；③住院重点考虑为肺炎支原体及肺炎衣原体感染的儿童，应经验性联合大环内酯类（口服或胃肠外用药）与β内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验（弱推荐；中等质量证据）；④对临床，实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者，万古霉素或克林霉素（基于当地药敏资料）可与β内酰胺类合用（强烈推荐；低质量证据）。

3.2 降低抗感染药物耐药性

①抗生素的暴露可导致抗生素抵抗，因此推荐如有可能应限制暴露于任何抗生素（强烈推荐；中等质量证据）；②应根据不同病原体的药敏情况选择有相应抗菌谱的抗生素；③为了减少耐药性的发展，应使用在感染部位能达到抗生素最低有效浓度的适当剂量；④为了减少耐药性应使药浓维持在最短的期间以使病原体和正常微生物群暴露于抗生素的时间最短（强烈推荐；低质量证据）。

3.3 抗感染治疗的疗程

①虽然特别是在门诊治疗的轻症患者中，疗程更短也可能有效，然而10 d的疗程应是最佳；②特殊病原体尤其是社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，其疗程应较由肺炎链球菌引起的更长（强烈推荐；中等质量证据）。

3.4 临床医生对CAP患儿应答的判断

患儿经适当的治疗后应在48～72 h内出现临床和实验室的改善。如在住院及开始抗菌治疗后的48～72 h内情况恶化的应进行进一步检查（强烈推荐；中等质量证据）。

4 儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗

4.1 肺炎旁胸腔积液（胸腔积液）的诊断

疑为CAP的患儿病史和体检可提示肺炎旁胸腔积液。然而要确诊胸腔积液必需进行胸部X线片检查。如胸部X线片检查不能确定，推荐进一步影像检查如胸部超声或计算机体层扫描（强烈推荐；高质量证据）。

4.2 决定胸腔积液是否需要引流的因素

①胸腔积液量是决定处理的重要因素；②呼吸困难的程度是决定肺炎旁胸腔积液处理的重要因素（强烈推荐；中等质量证据）。

4.3 胸水应进行的实验室检查推荐

①无论何时当取得胸水标本时胸水的革兰染色和细菌培养都应进行（强烈推荐；高质量证据）；②抗原试验和聚合酶链核酸扩增反应增加了胸水中病原体的检出有助于治疗（强烈推荐；中等质量证据）；③胸水参数的分析如pH，葡萄糖浓度，蛋白，乳酸脱氢酶无助于对治疗的变动而不推荐（弱推荐；极低质量证据）；④胸水白细胞计数和分类计数可协助鉴别细菌与结核分枝杆菌，真菌及恶性肿瘤为病原的胸腔积液（弱推荐；中等质量证据）。

4.4 胸腔积液引流的适应证

①少量，无并发症的肺炎旁胸腔积液可单独使用抗生素治疗而不需常规引流；②伴有呼吸困难的中等量或大量肺炎旁胸腔积液或证明为化脓性积液的应引流（强烈推荐；中等质量证据）；③胸腔切开插管引流加溶纤剂及视频（电视）胸腔镜手术（VATS）二者均被证明是有效的治疗。引流过程的选择取决于当地技术水平。此二者较单纯胸腔插管者均可降低其发病率。然而中等至大量游离的胸腔积液（非包裹的）单纯胸腔插管不加纤溶剂是合理的首选（强烈推荐；高质量证据）。

4.5 已胸腔插管伴或不伴溶纤治疗的进行VATS或开放性胸膜剥脱术的适应证

当持续中等、大量胸腔积液经胸腔插管加溶纤治疗2～3 d后如仍有进行性呼吸困难应进行VATS。开放性胸腔清创胸膜剥脱术是处理这些患儿的另一选择，但常伴有较高的病死率（强烈推荐；低质量证据）。

4.6 放置引流管或电视胸腔镜手术后引流管的拔除

当胸腔内没有漏气及在最近的12 h胸水引流量<1 mL/kg/24 h胸腔引流管可以拔除（强烈推荐；极低质量证据）。

4.7 胸腔积液/脓胸抗生素治疗的选择及疗程

①当血液或胸液细菌培养分离到病原体时，应进行抗生素敏感试验以确定治疗方案（强烈推荐；高质量证据）；②在培养阴性的肺炎旁胸腔积液患者抗生素的选择应参照CAP住院患者的治疗推荐（参考“3.1.2”项下）（强烈推荐；中等质量证据）；③抗生素的疗程取决于引流是否充分及每个患者的应答不同而定，一般治疗2～4周是足够的（强烈推荐；低质量证据）。

5 对治疗无反应儿童的处理

5.1 对于治疗无应答的CAP患儿其最适合治疗有

5.1.1 初始治疗后48～72 h患儿无应答应采取以下一或几项措施 ①临床和实验室评估目前病情的严重性并估计进展，以便决定是否需要更进一步的护理和支持（强烈推荐；低质量证据）；②影像学的变化以评估肺炎或肺炎旁病情变化（弱推荐；低质量证据）；③进一步检查确定是原来病原体持续存在，原来病原体对所用药物产生了耐药或有新的继发感染菌（弱推荐；低质量证据）。

5.1.2 对机械通气的患儿的处置 对机械通气的患儿应取支气管肺泡灌洗液进行革兰染色及培养（强烈推荐；中等质量证据）。

5.1.3 对尚未获得微生物学诊断的严重患儿的处置 对于之前的检查尚未获得微生物学诊断的顽固严重患儿应行经皮肺穿刺（标本）革兰染色和培养（弱推荐；低质量证据）。

5.1.4 对尚未获得微生物学诊断及行机械通气的严重患儿的处置 对于之前的检查尚未获得微生物学诊断的顽固严重并行机械通气的患儿应行开放肺活检（标本）革兰染色和培养（弱推荐；低质量证据）。

5.2 治疗无应答的肺脓肿或坏死性肺炎的处理

肺脓肿或坏死性肺炎治疗无应答的患儿可静脉应用抗生素起始治疗。局限性与支气管树不相通的周围性肺脓肿可在影像学指导下，或者肺穿刺，或者留置引流管进行引流，但多数脓肿需经支气管树而不经手术或侵入性干预获得愈合（弱推荐；极低质量证据）。

6 出院标准

6.1 住院CAP患儿的安全出院

①当患者获得全面的临床改善，包括活动能力，食欲及体温正常至少12～24 h可以出院（强烈推荐；极低质量证据）；②当患者脉氧（饱和度）在呼吸室内空气时为90%在12～24 h可以出院（强烈推荐；中等质量证据）；③患者精神状态稳定和（或）处于基线状态可以出院（强烈推荐；极低质量证据）；④如患者有持续呼吸过速或心动过速不应出院（强烈推荐；高质量证据）；⑤在出院前患者应证明能继续家庭口服或静脉注射抗感染治疗方案以及必要时的氧疗（强烈推荐；低质量证据）；⑥需门诊口服抗生素治疗的婴幼儿在出院前医师应确认父母能执行及患儿能充分配合服用抗生素（弱推荐；极低质量证据）；⑦曾经胸腔引流管引流的应在拔管后12～24 h未出现临床病情恶化的，或者胸部X线片检查肺炎旁胸腔积液没有积液再积聚或气胸的可以出院（强烈推荐；极低质量证据）；⑧婴儿及儿童出院前应确认出院后照顾有无困难，包括在家不能仔细观察，治疗的依从性差或不能进行随访并在出院前说明（弱推荐；极低质量证据）。

6.2 门诊患者以口服药物治疗代替胃肠外给药

①门诊患者如仍需胃肠外抗生素治疗应交给患儿家属，而不需要专门的医务人员（弱推荐；中等质量证据）；②门诊患者胃肠外抗生素治疗应交给专门的儿科家庭护理单位或每日的肌肉注射治疗在适当的儿科门诊进行（弱推荐；低质量证据）；③如有可能门诊患者原使用胃肠外治疗的应转换为降阶梯的口服药物治疗（强烈推荐；低质量证据）。

7 预防

针对儿科CAP的预防主要有以下措施：①儿童应接种细菌性包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌B型及百日咳的疫苗以预防CAP；②所有≥6个月婴儿，儿童及青少年，每年都应接种流感病毒疫苗以预防CAP（强烈推荐；高质量证据）；③<6个月婴儿的双亲和看护人员还包括妊娠少女都应注射流感病毒和百日咳疫苗以防止婴儿暴露（强烈推荐；低质量证据）；④经流感疫苗免疫的儿童可减少肺炎球菌CAP的发生（强烈推荐；低质量证据）；⑤高危婴儿应给予呼吸道合胞病毒（RSV）-特异性单克隆抗体免疫预防以降低RSV所致严重肺炎及住院的风险（强烈推荐；高质量证据）。

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