辛伐他汀服用者并发急性横纹肌溶解症1例分析

朱骏生 ，朱 辉

1.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；2.解放军第八五医院，上海 200052

急性横纹肌溶解症并非少见，有200多种相关病因，其中药物、肌疲劳、感染、挤压伤等都可引起[1]。他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶，治疗高胆固醇血症。临床研究显示能有效用于冠心病的一、二级预防，是临床上应用最为广泛的血脂调节药，他汀类药物引起的急性横纹肌溶解症国内陆续有报道，以辛伐他汀较多见[2-6]。本文报道1例，并探讨其发病相关因素以及预防措施。

1 临床资料

患者，男，81岁。因“双下肢无力1 d”于2011年6月9日入院，伴行走不便，发热，体温达38.7℃，咳嗽，少量脓痰。发病前1 d去银行取款，慢走近1 h，比平时感觉疲劳，同时着凉。基础疾病：多发性腔隙性脑梗死、冠心病、阵发性房颤、慢性胃炎、慢性失眠症、慢性支气管炎、便秘。每晚服用辛伐他汀（商品名：舒降之）20 mg，已6个月，合并应用的西药有吡拉西坦0.4 g tid、苯磺酸双氢麦角碱1 mg tid、华法林2 mg qd、埃索美拉唑20 mg qd、帕罗西汀10 mg qd、阿普唑仑0.2 mg（每晚服用）、盐酸氨溴索口服液10 ml tid。合并应用的中成药有金水宝及麻仁丸。查体：双下肢肌力下降，肌肉轻度压痛。血液化验：肌红蛋白 1.38 mg/L（0～0.121 mg/L），肌酸磷酸激酶1011 U/L（50～130 U/L），肌酸磷酸激酶MB及肌钙蛋白I均正常，尿蛋白（+），WBC 7200/mm3，N 81.1%，BUN 及 Cr正常，胱抑素-C 1.9 mg/L（0～1.35 mg/L）。X 线片：两肺纹理增粗紊乱。考虑急性横纹肌溶解症，慢性支气管炎并发感染。经卧床休息，停用辛伐他汀，补液水化，保持尿量每日1500 ml以上，亚胺培南西司他汀钠静滴抗感染，改用盐酸氨溴索静滴化痰等。体温3 d后降至正常，咳嗽、咳痰好转。肌红蛋白及肌酸磷酸激酶下降，6 d后均降至正常，同时肌肉压痛消失，肌力明显改善。

2 讨论

他汀类药物主要经肝脏微粒体内细胞色素P450（CYP450）氧化酶代谢，临床医生用药过程中必须熟悉所用药物是CYP450酶哪一个亚型的底物，是否为该CYP450同工酶亚型的抑制剂或诱导剂。他汀类药物引起肌病的确切机制尚不明确，但显示出明确的剂量依赖性[7]。本例患者辛伐他汀每日20 mg，虽然剂量不大，但因基础疾病多，合并用药较多，可能发生药物相互作用，例如辛伐他汀、阿普唑仑都经CYP450-3A4代谢，帕罗西汀具有轻度抑制CYP450-3A4的作用[7-8]。华法林主要经CYP450-3A4和CYP450-2C9代谢[7-9]。这些因素都可促使辛伐他汀血浓度升高，而成为发病的重要因素；另外患者虽然无发病前剧烈运动，但对于81岁老人，平时体力活动较少，较长时间的步行，可能相对构成了肌疲劳；同时慢支并发感染，这些因素都参与了发病，所以对于存在多种肌病危险因素，尤其要防止危险因素的叠加，促进肌病的发生。对于存在高龄（女性较男性发病率高），肝、肾功能不全，糖尿病肾病，合并应用多种药物，感染，围术期等危险因素者需谨慎，除采用合理的他汀类药物治疗剂量外，减少不必要的合并用药尤为重要，尤其是代谢途径相同的药物[7]。老年人常合并多种基础疾病，联合用药在临床上相当常见。据国内某医院调查，该院在辛伐他汀合并用药处方中，含有CYP450-3A4底物的处方数占45.5%，含有CYP450-3A4抑制剂的处方数占5.4%[4]，说明他汀类药物的药物相互作用并未引起部分临床医生的重视。有报道，辛伐他汀最小剂量每日5 mg就可发生药物不良反应[2-3]，每日最小剂量不代表体内最低浓度，因体内血药浓度受体内病理生理状况和合并用药的影响。不但尽可能减少合并应用西药的种类，也要减少合并应用中成药的种类。本例患者也合并应用了中成药，目前有研究显示中药、植物药与化学药物在CYP450水平同样存在着药物相互作用，而且比单纯化学药物之间的相互作用还要复杂，并且难以估测[9-10]，这一点可能尚有部分临床医生不知晓。临床上滥用中成药的现象并非少见，部分西医将中成药当成西药应用，将中西医结合简单理解为西药加中药，不遵循中医辨证施治用药，这是违背中医治疗的基本原则的。在急性肝肾功能不全、严重感染、大手术等应急情况下，建议暂时停用他汀类药物，以减少药物不良反应发生的概率。

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