功能失调性子宫出血的处理方法及其与子宫内膜增生病变的关系研究

邹玉玺

湖南省醴陵市中医院妇产科，湖南醴陵 412200

功能失调性子宫出血是临床上的常见病和多发病，是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所导致神经内分泌功能出现紊乱引起的而并非器质性病变引起的子宫出血，简称功血[1]。根据有无排卵的情况，可将功能失调性子宫出血分为两大类，一类是排卵型功能失调性子宫出血，一类为无排卵型功能失调性子宫出血[2]。对于功能失调性子宫出血的临床诊断除了依靠子宫镜对子宫内膜病变的观察和检查刮宫材料外，还需要对子宫内膜的活组织学检查才能做出明确的临床诊断[3]。对于功能失调性子宫出血，按照发病的年龄进行分类可以分为青春期功能失调性子宫出血、生育期功能失调性子宫出血和绝经期功能失调性子宫出血三类。一般来说，青春期功能失调性子宫出血和生育期功能失调性子宫出血多为无排卵型功能失调性子宫出血。而子宫内膜增生症是指子宫内膜的增生性病变，主要是由于患者的子宫持续受到雌激素的刺激而没有孕激素的拮抗作用，导致子宫内膜增生的一种病症[4]。而对于无排卵型功能失调性子宫出血的患者，体内具有一定水平的雌激素，但孕激素缺乏[5]。因此，可推测无排卵型功能失调性子宫出血是导致子宫内膜增生病变的重要因素。为探讨功能失调性子宫出血与子宫内膜增生病变的关系，本文从功能失调性子宫出血的原因、处理方法以及子宫内膜增生病变的诊断和处理等方面进行分析，阐明了功能失调性子宫出血与子宫内膜增生病变的关系，现报道如下：

1 功能性子宫出血的发病原理及处理方法

功能失调性子宫出血是由于内、外环境的异常刺激，体内雌激素的水平无规律的波动，由于没有孕激素的对抗，子宫内膜出现了持续增殖或增生，而发生了雌激素突破性出血[6]。对于无排卵型功能失调性子宫出血的病因常常不能得到根本的纠正，可通过调节内分泌的治疗，纠正无排卵引起的病理和生理上的变化，可收到较好的治疗效果[7]。对于功能失调性子宫出血的治疗原则主要包括止血、调整月经周期、促进排卵等处理方法[8]。对于选取的处理方式，可根据患者不同年龄采取不同的处理方法，对于青春期少女应主要以止血和调整周期为主要处理原则，同时促进卵巢逐步恢复功能。更年期的妇女主要以止血及调整月经周期，减少月经量为主要治疗原则。正确判断功能失调性子宫出血的原因，估计体内雌、孕激素的水平、作用时间及内膜状况是处理功能性子宫出血的关键[9]。具体处理方法如下：

1.1 止血

传统迅速而有效的止血方法主要包括诊断性刮宫、孕激素内膜脱落法、大剂量雌激素内膜生长法、高效合成孕激素内膜萎缩法等4种。其中，应用性激素止血主要是通过直接作用于子宫内膜，雌激素可使子宫内膜生长，短期内可修复刨面而达到止血的目的。应用大剂量的雌激素可迅速提高血液中雌激素的浓度而达到止血的目的。临床上一般选用已烯雌酚或苯甲酸雌二醇来进行治疗，用药方法为连续用药2周后加用孕激素黄体酮或安宫黄体酮，使处于增生期或增生过长的子宫内膜转为分泌期。对于对出血量较多的患者，在治疗时需服用大剂量合成孕激素才能止血，如炔诺酮、甲地孕酮或安宫黄体酮等。

1.2 调节月经周期

可采用雌、孕激素序贯法治疗青春期功能失调性子宫出血。雌孕激素合并应用于治疗育龄期和更年期的功能失调性子宫出血。

1.3 促进排卵

对于青春期功能失调性子宫出血，可选用克罗米酚等药物促进排卵，从而达到治疗功能失调性子宫出血的目的。

1.4 微波治疗

微波治疗功能失调性子宫出血是一种安全有效的方法，该方法不影响卵巢的功能，对于药物治疗无效的患者还可以避免子宫切除。微波治疗功能失调性子宫出血具有疗效显著、副作用轻、不影响内分泌、疗效高、复发率低、并发症少、术后恢复快的优点，是一种新的治疗手段，有望替代切除子宫手术[10]。

2 子宫内膜增生的因素

子宫内膜增生症是妇科常见的一种疾病，该病与持续性高水平的雌激素刺激有关，其中雌激素过多常见于无排卵的月经周期，多次无排卵月经周期后，将出现子宫内膜增生症[11]。除此之外，多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、长期不当使用雌激素类药物，都可导致子宫内膜增生症的发生。而卵巢功能异常，雌激素水平升高是宫内膜增生的重要原因[12]。由于无排卵型功能失调性子宫出血的病因主要是由于神经内分泌功能出现紊乱，雌激素、孕激素分泌出现紊乱所导致。因此，功能失调性子宫出血是导致子宫内膜增生的高危因素[13]。

3 子宫内膜增生的诊断方法

对子宫内膜增生的诊断，进行传统的分段诊刮已不能完全满足临床需要。随着医学技术的进步，根据患者病史、体格检查，结合宫腔镜直视下检查、定点取样活检以及采用阴道三维超声、宫腔超声造影等综合的方法，均可明确诊断子宫内膜增生[14]。常用的检查方法有：①宫腔内吸取子宫内膜进行检查：将特制细塑料吸管或宫腔毛刷伸入宫腔，吸取或刷取部分宫腔组织做病理检查。②子宫内膜活检：用器械取出少许子宫内膜进行检查。③分段诊断性刮宫：分段诊断性刮宫是临床常用的方法。④宫腔镜检查：在宫腔镜直视下准确地采取病变标本送检[15]。

4 子宫内膜增生的预防和治疗

出现子宫内膜增生时，定期补充雌激素或孕激素对于预防和减少子宫内膜增生的发生具有重要的临床意义。对于青春期的子宫内膜增生，没必要为排除子宫内膜病变而行诊断性刮宫术[16]。而对于围绝经期子宫内膜增生，应首选刮宫，排出子宫内膜病变。子宫内膜增生病变的主要方法如下：

4.1 药物治疗

子宫内膜增生的药物治疗方法主要综合考虑患者的年龄、是否出现不典型增生、是否有生育要求以及手术治疗的危险性等因素，合选择治疗药物。对于单纯性病变由于属于良性的病变，癌变的几率较低，首选药物治疗。可供选择的药物有孕激素（17-羟孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物）、促性激素释放激素激动剂、雄激素类药物（达那唑）。其中，米非司酮是治疗子宫内膜单纯性增生的首选药物[17]。米非司酮可拮抗孕酮，对局部的生长因子及相关酶的活性起作用，促细胞的凋亡，通过作用于子宫内膜局部血管及血管相关因子而影响其血管形成及其生理功能。对于复杂不典型的增生治疗时通常会选用大剂量的安宫黄体酮。安宫黄体酮对复杂不典型的子宫内膜增生是一种安全有效的治疗方法。对重度不典型的增生，宜选用大剂量的孕激素进行持续性的治疗。

4.2 手术治疗

对于子宫内膜增生，进行手术治疗时，主要针对以下几种情况：①年龄大于40岁，无生育要求，尤其是绝经前后的妇女，由于其癌变率明显上升，并且合并癌症的情况一般有深肌层的浸润，可选择进行手术治疗。②药物治疗后无效或停药后复发。③药物治疗无效的患者。④患者要求进行手术治疗。手术的主要方式包括子宫切除术、刮宫、卵巢楔形切除、子宫内膜切除等。

综上所述，无排卵型的子宫内膜出血是导致子宫内膜增生病变的高危因素，对于子宫内膜增生病变的患者应根据患者的病情、增生情况、生育要求以及手术治疗的风险性等进行综合考虑，合理选择治疗方式和方法。

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