1例妊娠晚期肾功能衰竭伴心衰患者的护理

李家明 陈昌也

（重庆市綦江区人民医院血液净化中心，重庆401420）

1例妊娠晚期肾功能衰竭伴心衰患者的护理

李家明 陈昌也

（重庆市綦江区人民医院血液净化中心，重庆401420）

妊娠晚期；肾功能衰竭；心力衰竭；护理方法

妊娠晚期肾功能衰竭多发生于患有急性或慢性肾炎，在病情未得到完全控制之前怀孕的妇女。妊娠晚期肾功能衰竭伴心衰，多是因为急性容量负荷过重引起，严重者可致母婴死亡。因此，妊娠晚期肾功能衰竭伴心衰患者的护理也具有特殊性。现将我院自2010年4月以来收治1例妊娠晚期肾功能衰竭伴心衰患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料孕妇年龄33岁，孕33+2周。经产妇，孕4产1，单胎妊娠，头位。床旁B超提示胎儿双顶径7.9cm，股骨长5.6cm，胎心119次/分，胎盘Ⅱ度。10余年前曾在某市医院被诊断为“慢性肾炎”，未坚持服药及进一步检查治疗。患者怀孕3个月即出现双下肢轻度水肿，随妊娠月份增加，水肿症状加重，未予诊治。3d前着凉，出现咳嗽、流涕、鼻塞等感冒症状，于18h前，在睡眠时突发呼吸困难，不能平卧，轻微活动呼吸困难症状更甚，伴咳嗽、咳痰，双下肢水肿明显加重。入院查体：T 35.2℃，P126次/分，R 34次/分，BP 145/105mmHg。端坐体位，双肺呼吸音粗，双肺散在哮鸣音，双下肺少许细湿啰音。心电图提示：窦性心动过速，心率126次/分。肾功能检查示血肌酐875.4umol/L，血尿素氮25.03mmol/L；血细胞分析示HB 75g/L，HCT 21.5%，白细胞计数19×109/L，中性粒细胞百分比88%，血小板170×109/L。

1.2 治疗与转归入院后即给予强心、利尿、抗心衰、抗感染、支持、对症、输全血及血浆等治疗，同时给予血液透析联合血液灌流治疗：透析机为费森尤斯4008B型，血液透析采用费森尤斯F6聚风膜透析器，血液灌流采用珠海健帆生物科技有限公司生产的HAl30型一次性树脂血液灌流器。普通肝素抗凝，碳酸盐透析液。灌流器串联在透析器之前。血液灌流2～2.5h，达到饱和后取下灌流器，再继续血液透析2h。

经每日1次，连续2次血液净化治疗后，患者肺部感染得到有效控制，各项生化指标达到或接近正常，在心功能达到I级后立即行剖宫产终止妊娠。积极抢救新生儿，剖宫产术后产妇继续予以每周2～3次的血液透析，其中1次联合血液灌流治疗。同时根据病情给予输液输血，应用抗生素预防感染等治疗。

该患者共住院45天，在常规内科治疗基础上共接受血液透析18次、血液灌流8次治疗，复查心功能I级、血细胞分析示HB 95g/L、HCT 29%、肾功能检查示血肌酐150.5 umol/L、血尿素氮8.7mmol/L，临床痊愈出院，出院后随访1月，患者病情平稳，早产儿存活状况良好。

2 护理

2.1 心理护理该孕妇文化程度不高，对肾病的认识有限，对自己10余年前发现的肾病未在妊娠前进行相关的检查和治疗。本次住院对自身疾病和风险仍未充分认识，针对这一情况，向患者及家属说明目前的病情及有关治疗方案，同时介绍治疗成功的病例，减轻患者及家属精神、心理压力，使其积极地配合治疗。

2.2 产前护理患者气促、心悸、端坐呼吸、双下肢水肿等心力衰竭症状明显。给予持续低流量吸氧，协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅；采取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，维护心功能；严密观察病情变化情况，准确记录24h出入量，持续心电监护监测生命体征及血氧饱和度，有异常情况及时报告医生。保持病室安静，使患者充分休息。指导其摄入高热量、低盐低脂低钾低蛋白饮食，严格控制摄入量。同时加强胎儿监护，注意胎心及胎动变化，每天行胎心监护，及时了解胎儿在宫内情况及胎盘功能。

2.3 术前准备心衰的孕妇对妊娠期血容量和血流动力学改变的耐受力很差，在孕妇心衰控制后应尽早终止妊娠，这是一个非常有效的方法[2]。综合患者情况，经相关科室会诊后，决定待病情稳定后以剖宫产终止妊娠。请儿科医生作好抢救新生儿的准备，同时告知心内科医生作好共同抢救患者的准备。

2.4 血液透析的护理

2.4.1 透析前的护理透析前，首先要做好患者及家属的思想工作，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，使其积极配合治疗。了解患者的一般情况、生化指标及有无出血倾向等，准备好抢救设备和药品。

2.4.2 透析中的护理因普通肝素不通过胎盘，妊娠期透析、灌流无须减少肝素剂量[3]。但剖宫产术前术后24h透析则应采用无肝素透析，避免伤口出血（即透析中每隔30min冲100ml生理盐水，冲入的量加入总超滤量）。透析中密切观察和处理各种透析监护系统的报警及机器故障，严密观察生命体征，持续心电监护；密切观察有无并发症的发生。观察宫内胎儿情况，每30min测胎心1次，并详细作好记录；给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。因新鲜血液很有限，而库存血中钾的含量随存放时间延长而增高，输入过量库存过久的血液易发生高钾血症，因此输血宜在透析中进行。在输血过程中严格三查七对、严格无菌操作，严密观察生命体征和有无输血反应，并作好记录。

2.4.3 透析中并发症的护理

2.4.3.1 低血压最常见，其发生率50%～70%。发生低血压后立即取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时遵医嘱快速补充生理盐水100～200ml或50%葡萄糖溶液20ml，输血浆和白蛋白。此例患者未出现低血压。

2.4.3.2 失衡综合征发生率为3.4%～20%。轻者不必处理，重者可遵医嘱给予50%葡萄糖溶液或3%氯化钠10ml静脉推注，或静脉滴注白蛋白，必要时给予镇静剂及其它对症治疗。此例患者未出现失衡综合征。

2.4.3.3 出血早期可遵医嘱用等量鱼精蛋白对抗。本例患者于首次透析灌流中出现牙龈少量出血，遵医嘱给予等量鱼精蛋白对抗后1h即停止出血。

2.4.3.4 肌肉痉挛、空气栓塞、溶血等在透析中相对少见，本病例未出现。

2.4.4 透析后的护理透析后准确测量并记录生命体征、体重、尿量及摄入量。严格无菌操作，预防感染；穿刺处局部压迫止血，力量适宜，无论是动脉或静脉穿刺处，压迫时间均应为0.5～1h。压迫部位应在距穿刺针尖0.5～1cm处。

2.5 产后护理产后绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少打扰，让患者充分休息好。心电监护监测生命体征，特别是产后24h，准确记录24h出入量。观察患者伤口有无渗血渗液，保持敷料干燥，观察恶露量、性质、颜色，了解子宫恢复情况。用0.1%的新洁尔灭棉球消毒外阴2次/d，保持外阴清洁，同时医护人员应严格无菌操作，以防止交叉感染及产褥期感染。由于患者病情危重不能母乳喂养，因此给予退奶，芒硝外敷乳房，中药麦芽50g煎服，1次/d，不要挤压乳房，少喝汤水，严格控制入量。

3 出院指导

3.1 随访与患者家属建立通讯联系，以便随时了解患者的康复情况。患者选择长期透析治疗，已告知其定期充分透析、血液灌流对维持生命的重要性。嘱其严格按照医嘱服药，定期复查生化指标以调整透析间隔时间。如出现心慌心累、气促、恶心、呕吐、食欲不振或双下肢水肿等情况，请及时提前来院就诊。

3.2 心理护理稳定患者情绪，要求患者休息，让其尽量发泄，缓解已产生的绝望情绪。告知家人与患者多沟通，培养其坚强的自信心，建立良好的社会支持系统。

3.3 饮食指导嘱其摄入高热量、低盐、低钾、低蛋白质的食物，含磷高的食物应避免多食；忌烟酒及刺激性食物。严格限制液体摄入量，摄入的液体量大约等于全日尿量加500ml。

3.4 生活指导应注意休息，避免劳累；注意保暖，预防感冒，以免导致各种感染加重。指导其避孕，避免怀孕而加重肾脏负担。

4 讨论

本例患者系在慢性肾病基础上，由于妊娠晚期合并肺部感染诱发严重的心、肾功能衰竭，重症心力衰竭患者不但有各脏器（如肾、肺）的瘀血，也会造成胃肠道的瘀血而导致营养不良性贫血，合并肾功能衰竭后使贫血进一步加重。本例患者治疗前血色素显著低于正常水平。贫血也是引起心室容量负荷加重的原因之一[4]。及时有效地清理机体高血容量，减轻心脏负荷及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、肿瘤坏死因子α等细胞因子，可以减少对心脏和肾脏的进一步损伤[5]。参与感染诱发心肾功能衰竭发生发展的细胞因子是中大分子物质，血液透析不能给予清理[4]。血液灌流是血液流经灌流器时，通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的方法。这种方法具有良好的生物相容性，与血液透析比较，它不仅对肌酐和尿酸这类小分子毒物有较高的清除率，而且也能清理中大分子[6]。因此，血液透析联合血液灌流可以快速有效的清除患者体内过重的水容量负荷、调整水电解质平衡，清除肾功能衰竭时体内蓄积的各类毒素，阻止病情发展恶化。同时清除体内的细胞因子，有效缓解病情，使患者病情迅速稳定，最终被成功救治。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:2287.

[2]程贤鹦,程丽.1例二尖瓣脱垂合并妊娠、重度心力衰竭患者的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(9):61.

[3]梅长林,叶朝阳,赵学智,等.实用透析手册[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2003:377.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:165-170.

[5]付清华.血液透析联合血液灌流救治妊娠期肝内胆汁淤积症合并急性肾功能衰竭1例报告[J].中国中西医结合急救杂志.2009,16(5):274.

[6]陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用[J].中国血液净化,2005,(11):581-584.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.108

1672-2779（2012）-05-0154-02

：王治华

2012-02-19）