《脾胃论》学术思想阐析

应 鑫 宋飞飞

（1 辽宁省沈阳市法库县中心医院，法库110400；2 海南医学院中医学院，海口571101）

李杲，字明之，晚号东垣老人，为金代著名的医学家。东垣年少聪颖，博学强记。20多岁时因痛悼母病死于庸医而学医，当时，著名医家张元素医名鼎盛，东垣便“捐金帛”从其学，尽得其传。在张元素脏腑辨证学说的启示下，通过对古典医著的学习，结合自己的临床实践，提出了“人以胃气为本”的学说，被后世称之为“补土派”，与张子和、刘河间、朱丹溪齐名，合称金元四大家。东垣生平著述颇多，存世而广为流传的有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室密藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣先生试效方》等。本人犹爱《脾胃论》，通过学习对其进行以下阐述和分析。

1 “人以胃气为本”

1.1 脾胃是元气之本 气是人体生命活动的动力源泉，它既是脏腑功能的表现，又是脏腑活动的产物。因此，气与人体的病理变化之间，就有非常密切的关系。李东垣特别强调脾胃与元气的密切关系。

关于元气之说，《内经》、《难经》早已提出，前者谓“真气”，后者谓“原气”，其共同点在于重视肾气。李杲发展这一理论，他重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病，都是由于人体气虚。他认为内伤病的形成，乃是气不足的结果，而气之所以不足，实由脾胃损伤所致。如《脾胃论•脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。” 又云：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”《脾胃论•脾胃虚实传变论》又曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见他认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。因此，必须重视脾胃，这是李杲脾胃学说的基本论点。

1.2 脾胃是精气升降的枢纽 他强调：“脾胃是人体精气的枢纽”。饮食入胃，消化吸收的精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，而后输布营养于周身，这是脾胃的升浮作用；肺气清肃，必然通调水道，下输膀胱，食物变化产生的糟粕，排泄大肠，这种浊气下降的作用，也与脾胃的升降有关。

《脾胃论•天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”可见脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾与膀胱，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病变。

不过，李杲在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气将会匮乏和消沉，生机就不能活跃起来，此时阴火即可因之上冲而产生各种病证。如果脾胃的升降作用失常，或只有下降而不升浮元气，或只有脾气升浮而不下降浊气，都会发生疾病。并由此而提出：“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”、“胃虚，元气不足，诸病所生”等论点，以强调升发脾胃之气的重要，从而构成了“土为万物之母”之说。治疗上虽然主张升发脾胃之气，但同时也注意潜降阴火，二者相反相成。《脾胃论》中的许多方剂，均体现了他的这一治疗特色。

2 甘温除热法

甘温除热法孕育于《内经》，后被李东垣继承发扬且运用于临床，其创补中益气汤，是“甘温除热”法的代表方剂。甘温除热法是运用味辛甘性温的方药，治疗发热之属于气虚或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。因病的根源在阳，故用甘温补阳配阴以治其本，使阳生阴长，阴阳相维而虚热自退。

李东垣《脾胃论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，元气不足，清气下陷”。《内外伤辨惑论•辨寒热》曰：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”。这是李东垣对产生发热的病因病机的具体论述，他认为：一者是由于脾胃气虚，水谷之清气下陷，使肾精亏虚，生火而发热；一者是由于睥胃气虚，健运失职，气血生化无源，血虚则心失所养，使心火独盛无制，而致发热。再者，脾胃虚弱之人，常可导致肺气不足，使皮毛不固，外邪易侵，正邪相争而发热。此发热亦是脾虚发热的病机之一。

李氏曰：“当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。经曰：“劳者温之，损者温（益）之”，又云：“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”。阐述了甘温除热法适用于治疗气虚发热或气血两虚之发热，也适用于气虚或气血两虚而兼夹外邪的发热。当然，对于虚实夹杂证，采用补中益气汤为基本方剂以外，还应根据中气虚弱之轻重、累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等而辨证加减。对于气虚与实邪兼挟之发热，并非单纯虚热者，治疗除了甘温益气以外，并不排除配合苦寒药。

3 阴火理论

阴火是李东垣在《内经》理论的指导下，综合前贤之论并结合自己的临床经验总结出来的理论概念，是其学术思想的重要组成部分。

火为阳邪，其前冠以阴字，则疑惑顿生。说明阴火的涵义，关键在于正确理解这个阴字。东垣之学，溯源于《内经》，阴火之论亦不例外。《医学入门•卷三•脾胃虚实传变论》先引《内经》原文：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”又曰：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”文中“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”与“病生于阳者，得之风雨寒暑”是相对而言的，阴和阳分别指内外或表里。阴字一解，阴火涵义自明。在此，东垣引用《内经》原文，明确指出阴火乃内生之火，其病因为饮食劳倦，情志所伤，病机为脾胃受伤，气机升降失常，“上焦不行，下脘不通”，气机郁闭而生内热。阴火，既然为内火，饮食劳倦、七情致病又各有所伤，那么，阴火就不应仅仅限于脾胃和甘温除热。所以，东垣所著《睥胃论》明确指出阴火为心火、肾火、肝火、肺火、经脉之火、五志化火、实火、虚火等等。这样，阴火的概念就很明确了，阴火是指饮食劳倦、情志所伤导致的内伤之火，有虚有实，可见于各个脏腑。

东垣在《脾胃论》中提到：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”（“脾胃虚实传变论”篇）。“夫阴火炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”（“安养心神调治脾胃论”篇）。“人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火，乃失生夭折之由耳”（“阴阳升降论”篇）。由此可将阴火的病因归纳为三：① 饮食失节，损伤脾胃；②劳役过度、七情所伤耗损元气；③寒温失常，气候失宜。

在治疗方面，东垣强调阴火是“伤其内为不足，不足者补之”，“大忌苦寒之药损其脾胃”，并根据《内经》“劳者温之，损者益之”的宗旨，提出“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，以及以诸风药升发阳气。创立补中益气汤、升阳汤、升阳散火汤等甘温除热的代表方剂，至今仍为临床广泛应用。

综上所述，阴火是在脾胃虚弱、元气不足的基础上，出现中焦升降失常，湿浊下流，郁而化热，引动肾间相火，上扰于心导致心火独盛，此即阴火发生的机理过程。法随证立，方从法出，李东垣创益气升阳泻火法治疗阴火，其所立之方，验之临床，疗效显著。阴火理论贯穿于补土学说的理法方药多个方面，对临床应用具有重要的指导意义。