浅析癫痫药物治疗

胡艳格

1 癫痫概述

癫痫是因大脑多种病理过程引起的一种复杂的症状，特征为神经元偶然的（爆发性的）过度的和异常的放电，这些异常放电可表现为临床症状、脑电图的异常改变或二者同时出现。癫痫是神经内科的常见病，患病率为 5‰ 左右，首次发作后，不论是否治疗，30%会有第二次发作，如确诊癫痫，对大多数人来说治疗是有益的，治疗的目的有三项：完全控制发作；不良反应最少且轻微；达到最理想的生活质量。这仅仅是最理想的目的，目前抗癫痫药物治疗的效果远未达到此目的。

1.1 首次癫痫发作治疗原则

无原因、脑电图正常，可暂不用抗癫痫药物；有可能的病因或脑电图有癫痫样发放，应给予抗癫痫药物；症状性癫痫，应给予抗癫痫药物，同时病因治疗。

1.2 病因

如可确诊癫痫的病因为全身其他系统疾病，而且原发病可以治疗，首先应积极治疗原发疾病，可不用抗癫痫药物。如心功能异常(如长QT综合征)、肺动脉高压、功能性胰岛细胞瘤、甲状旁腺功能低下、系统性红斑狼疮等。但有些发作的病因虽然明确但难以治疗，仍需用抗癫痫药物控制发作，如先天性代谢异常，线粒体脑病等。代谢性中毒性脑病（尿毒症、低血糖、高血糖）、卒中、颅脑外伤、脑外伤术后急性期的发作常为自限性，可以在急性期短期应用抗癫痫药物。而卒中后癫痫、颅脑外伤后癫痫则应正规应用抗癫痫药物。急性酒精中毒的发作可不用抗癫痫药物治疗，药物依赖的发作戒断后发作可自行停止。热性惊厥是否用抗癫痫药物正规治疗，应视发作频率、家长的意愿而定，仅 30%神经系统正常的一次高热引起的发作发展为热性惊厥，所以首次热性发作可暂不给予抗癫痫药物。

1.3 诱因

诱因明确的发作，如诱因可去除，完全可以不用抗癫痫药物。如电视游戏机诱发的发作、热水性癫痫及因睡眠少引起的发作等。但有诱因虽然明确而不能去除仍应正规用抗癫痫药物治疗，如月经期癫痫及睡眠中发作。

1.4 发作频率

如发作间隔 1年以上，一般不主张用抗癫痫药物。

1.5 开始应用抗癫痫药物

抗癫痫药物治疗仅抑制发作，而非治本，目前没有任何治疗方法是治本的。开始用药不可以使发作立即消失，需要有调整剂量或改换其他药物的时间；至少应有 5倍平均发作间隔的时间才能判定效果。同时应用其他药物时即使是非抗癫痫药物也应注意其相互作用。应强调与诱发发作有关的因素：应避免饮酒、应睡眠充足、不可过度激动；遵医嘱按时服药，如果希望变动药物剂量或品种应与医生讨论。

2 抗癫痫药物的选择

正确用药的前提是正确诊断及区分发作类型和癫痫综合征。

2.1 部分发作

单纯部分发作首选卡马西平，其次为丙戊酸钠或苯妥英钠。复杂部分发作卡马西平也为首选药物。其次为丙戊酸钠。新抗癫痫药物托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可以加用治疗部分性发作，也可单药治疗。

2.2 全面性发作

首选丙戊酸钠，其次苯妥英钠。继发全面性发作首选卡马西平。

2.3 失神发作

首选乙琥胺，国内无此药可选丙戊酸钠。不典型失神发作首选卡马西平或丙戊酸钠，可以加用左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝安定，但后者常有耐受性，宜短期加用。

2.4 肌阵挛

首选丙戊酸钠，添加治疗可给予氯硝西泮、唑尼沙胺、吡拉西坦。不能给予卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠。

2.5 强直及失张力发作

首选丙戊酸钠，一线无效可添加拉莫三嗪，添加治疗无效或不耐受考虑应用托吡酯，不能给予卡马西平、奥卡西平。

2.6 婴儿痉挛

首选强的松、可加用丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮。不能给予卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪。

2.7 Lennox-Gastaut综合征

首选丙戊酸，一线无效可添加拉莫三嗪，添加无效可考虑托吡酯，不能给卡马西平、奥卡西平。

3 抗癫痫药物治疗的维持、换用及终止

一旦开始抗癫痫药物治疗就应维持较长时间约3～5年。

3.1 抗癫痫药物治疗的维持

用药间隔应短于半衰期。理论上 5倍半衰期的时间 97%可达到稳态有效血浓度，只有达到稳态有效浓度才能评价其疗效。半衰期长的药物可在第 1日服用负荷剂量，即2～3倍维持量。

3.2 换用另一种抗癫痫药物

一种抗癫痫药物需观察 5倍原有平均发作间隔的时间才能证明是否有效。如证实无效可考虑换另一种抗癫痫药物。换药的原则是先加欲换用的药物，两者同用一段时间，至少应超过欲换用药 5倍半衰期的时间，然后逐渐停用认为无效的药物，停用过程需数周至数月。全身强直阵挛发作不少于一年，失神发作不少于6月。

3.3 停用抗癫痫药物

在抗癫痫药物治疗后发作完全控制至少2～3年可以考虑停药。青少年肌阵挛癫痫以 5年为宜。而儿童良性癫痫1年即可。应逐渐停药，停药过程为1年。

[1]王洁雯,温广玉,牟文东.浅析癫痫临床用药[J].中国现代药物应用,2010,4(2):145-146.

[2]陈苏宁,冯娟,王志睿,等.抗癫痫药物治疗不当 1例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(30):7425-4726.