耳鼻咽喉真菌性疾病

范静平 陈争明

(1.上海第二军医大学长征医院耳鼻咽喉科，上海200003;2.解放军第411医院耳鼻咽喉科，上海200081)

由真菌引起的疾病统称为“真菌病”。真菌可以感染人体的不同部位，发生在耳鼻咽喉部位的真菌病并不罕见。耳鼻咽喉真菌病包括浅部和深部真菌感染，前者如各种皮肤癣菌病，部分外耳道真菌病，或可将其看作皮肤科诊治范围之疾病;后者如组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病、念珠菌病，临床上出现相应部位独特的耳鼻咽喉症状，其治疗各有不同，这些深部真菌感染疾病的诊治应归为耳鼻喉科范围。

1 鼻部真菌性疾病

1.1 发病情况

鼻真菌病是指发生于鼻腔和鼻窦的真菌感染，其致病菌主要有曲霉、毛霉及念珠菌等，是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。现在有观点认为，鼻真菌除造成特异性感染外，其在慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉的发病中的作用越来越重要，这与以往单纯细菌感染致病观点不同［1］。有学者研究发现:在慢性鼻-鼻窦炎病例中，大多数可检出真菌孢子，并可观察到嗜酸性反应［2］。还有报道慢性鼻-鼻窦炎中检测到真菌被嗜酸性粒细胞包围，存在IgE和无IgE介导的两种免疫反应［3］，在这里，真菌可能作为免疫目靶启动和维持慢性鼻-鼻窦炎患者的疾病过程。第20届欧洲鼻科学会暨第23届世界鼻部感染和变态反应论坛上激烈讨论了国际耳鼻咽喉科界关于慢性鼻-鼻窦炎发病机制的2种不同观点:真菌感染学说及金黄色葡萄球菌产物超抗原假说。真菌感染学说认为真菌感染引起嗜酸性粒细胞在鼻黏膜聚集，释放嗜酸性粒细胞碱性蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等细胞产物，在拮抗真菌感染的同时，引发慢性炎性反应过程。在这里，真菌作为抗原起作用，其发病机制可能为真菌抗原与特应性个体的鼻窦黏膜接触后引发了IgE介导的I型变态反应和免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应。以往的疾病分类将慢性鼻窦炎与真菌性鼻窦炎分开，仅是从两者临床表现上的差异出发，也许割裂了两者在发病机制上的相似性。

1.2 临床表现与诊断要点

鼻真菌病根据其症状表现，临床上可分为非侵袭型、侵袭型、曲霉瘤型、变态反应型4型。长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂，化疗、放疗，糖尿病，尿毒症酸中毒，白血病，严重贫血，严重烧伤等使机体抵抗力下降时，以及鼻中隔偏曲、鼻息肉、感染性或过敏性鼻炎、鼻窦炎等致鼻腔、鼻窦机械性阻塞时，容易引起真菌感染，临床诊断上应注意考虑这些因素。取分泌物沙氏培养基培养1～2 d，见曲霉菌落生长，在光学显微镜下可见曲霉头及有隔、45°分支的菌丝，病变组织活检可见小动脉有血栓形成，黏膜表面有特征性菌丝，可诊断鼻曲霉病;鼻毛霉病依靠活检病理切片发现真菌，并经培养及血清检验确定为毛霉而得以诊断;涂片或培养检查发现为念珠菌可诊断鼻念珠菌病。

非侵袭型 常见于无免疫缺陷的患者，好发于上颌窦及鼻腔。患者有鼻塞、流脓涕、涕中带血、头痛等症状，对抗菌治疗和反复鼻窦冲洗效果差。若继发细菌或病毒感染，还可以出现急性鼻窦炎症状。前鼻镜检查时可见鼻黏膜覆盖灰色或黑色假膜，伴有积脓;上颌窦穿刺有脓性分泌物及块状豆渣样物。鼻窦X片，可见患侧窦腔阴影模糊，但多无骨质破坏，有些可见“真菌球”样。全身症状不明显。这里要注意的是“真菌球”并不是名义上真菌的聚集体，因为实验室里在这些术后取出的组织中往往检查不到真菌，真菌培养也大都呈阴性［4-5］，这些“真菌球”更像是病变后的坏死和钙化组织。在“真菌球”的边界组织中可发现有严重的炎性反应，是诊断的一个重要依据［6］。

侵袭型 常见于有免疫缺陷的患者，临床表现为侵袭性感染。早期仅有轻微鼻窦炎症状，鼻腔前部常有坏死、结痂;数日后坏死部位可波及鼻腔外侧壁，逐渐出现恶性疾病的症状和体征，如面痛、局部肿胀、眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛;最后可出现脑膜炎、脑脓肿。患者可有发热、项强，甚至昏迷而死亡。鼻部真菌病还可引起肝、脾、肺等内脏感染。

曲霉瘤型 病程较慢，上颌窦和筛窦内有肉芽组织及脓性分泌物，面部软组织隆起。鼻窦X片可见骨质破坏，但活体组织检查无癌细胞发现。

变态反应型 常见于有哮喘和鼻息肉病史的青年人。虽经多次鼻窦手术，但鼻窦炎仍反复发作。血清学检查，常用免疫沉淀试验和放射免疫吸附试验两种方法。X线鼻窦拍片或CT检查显示多个鼻窦或全鼻窦内充满黏稠、浓缩的黏液，窦腔密度增高，但无骨及软组织侵犯。影像学检查虽无特异性，但结合临床和实验室检查，对疾病的诊断还是很有帮助［7］。

1.3 治疗

非侵袭型及曲霉瘤型应施行鼻窦清理术，去除鼻腔和鼻窦内病变组织和分泌物，预后较佳。侵袭型者须在手术前后用抗真菌药，如两性霉素B、克霉唑、制霉菌素及氟胞嘧啶并给予间断吸氧等。在治疗期间须注意改善全身状况。

药物治疗 抗过敏治疗 变态反应型曲霉鼻窦炎，只用一般治疗和一般抗真菌治疗均效果不佳，加用皮质类固醇治疗效果显著。

切除病变加抗真菌治疗 对于极个别的侵袭型鼻或鼻窦曲霉病的患者，病变波及鼻腔和鼻窦等广泛部位、应及时进行较扩大的病变切除术、创口中使用抗真菌药物，术后加用制霉菌素之类的药物口服或静脉滴注。

手术治疗 上颌窦穿刺术 这既是一种诊断方法，也是一种治疗方法。有些患者是由上颌窦穿刺冲洗偶然发现的。作为治疗方法应每周穿刺冲洗1次，每次注入克霉素3.5 mg，一般经过2～3个月的治疗，可望治愈。

鼻窦手术 如果经过以上治疗不能治愈，或者症状比较明显，也可采用鼻内镜手术清除鼻中道及上颌窦内的真菌团块，先清除鼻中道的病变，进一步扩大上颌窦自然开口，将自然开口及上颌窦内的真菌团块清除，术毕放入克霉素一类的药物。对鼻内镜下不能取净的真菌团块，或X线摄片发现有骨质破坏者，可施行柯陆氏上颌窦根治手术。术中不但应清除净真菌团块，而且对肉芽病变及坏死骨质也应除净。术毕应放入克霉素等抗霉菌药物，术后用抗真菌药静脉滴注。鼻毛霉病通过手术切除病变组织颇为重要，切除应尽量彻底，有时甚至需要多次切除。目的一方面是切除病变组织，另一方面是引流分泌物，清除病原真菌。

2 耳部真菌性疾病

2.1 发病情况

耳真菌病多局限于外耳，好发于夏季，多见于气候潮湿、温暖的地区。当外耳道进水或积存分泌物、长期使用抗生素液等情况下、较易受真菌感染，常见致病菌有青霉、曲霉及白念珠菌等。游泳、中耳流脓、耳内滴入各种抗菌药液、挖耳损伤等均为重要诱发因素［8］。外耳道真菌病延及鼓膜或真菌直接感染鼓膜，可引起鼓膜真菌病，若感染至鼓室和鼓窦，可引起真菌性中耳炎，这类情况少见。深部的耳真菌病往往跟使用免疫抑制剂，患血液病、AIDS等致免疫力低下因素有关［9］。

2.2 临床表现及诊断要点

外耳道真菌病早期或轻者可无症状，一般均有耳内发痒及闷胀感，有的感奇痒，以夜间为甚，有少量水样分泌物。因炎症而致外耳道表皮脱落，与菌丝体共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆于鼓膜表面时，则可出现听力减退及耳鸣。若有细菌感染而致上皮下层受累时，则可引起肿胀、疼痛及流脓。鼓膜真菌病其主要症状为耳溢液、耳鸣和听力减退等。真菌性中耳炎症状与鼓膜真菌病相同，但听力损失较重。

检查所见可因真菌种类及病变程度而异，常见外耳道深部有白色、灰色、黄色或烟黑色苔膜，其状如薄膜或粉丝，有时呈简状或块状。揭去苔膜后，可见外耳道皮肤充血、肿胀、表面轻度糜烂，或有少量渗血。将苔膜置于载玻片上，滴少许10%氢氧化钾溶液，加盖玻片并适当加温，若于显微镜下见到菌丝或孢子，即可明确诊断。鼓膜真菌病外耳道皮肤可正常，或有真菌改变，深部有浆液性或浆液脓性分泌物;鼓膜充血，表面粗糙，上有广基肉芽或息肉状新生物，但无穿孔。从颞骨CT片上，可见鼓室、鼓窦及乳突正常。真菌性中耳炎可见鼓膜穿孔，穿孔边缘或鼓室内有肉芽生长，对抗细菌感染治疗无效，易误认为骨疡型中耳炎。个别可广泛破坏骨壁，引起颅内并发症。

2.3 治疗

对于外耳道真菌病首应清除外耳道苔膜、痂皮及分泌物，拭干创面，保持外耳道干燥、勿用不洁之物挖耳、耳内进水后及时拭净并滴入酒精，合理使用抗生素及激素等。局部可涂擦或滴用2%龙胆紫酒精，3%水杨酸酒精，1%麝香草酚酒精、2%藓珠酸酒精等，亦可喷用制霉菌素硼酸粉。近年来使用聚维酮碘溶液、氟康唑等也有不错疗效，还有报道使用高压氧治疗［10］。

真菌性鼓膜炎的治疗基本同真菌性外耳道炎。真菌性中耳炎除局部治疗外，尚需全身应用抗真菌药物，如酮康唑 0.2 g，2 次/d 或伊曲康唑 0.2 g，2次/d，或两性霉素B等治疗。

3 口咽真菌性疾病

3.1 发病情况

口咽部真菌病常见念珠菌感染，以白念珠菌为主。该菌属条件致病菌，广泛存在于自然界，如水果、食物中，也可从正常人的口腔黏膜、皮肤、指甲、胃肠道、阴道、肛门及粪便中分离出来。在咽拭子镜检找到真菌菌丝或者孢子时容易误认为标本污染。当机体受凉、疲劳特别是长期、大量应用激素或者抗生素时，可造成机体抵抗力下降，菌群失调，病原体和机体防御系统的平衡被打破，从而致病。身体虚弱的老年人，严重的糖尿病患者或各种晚期恶性肿瘤，以及维生素A、核黄素缺乏者，不适宜的牙托，口腔卫生不良，皮肤外伤、浸渍等均有利于念珠菌的繁殖。新生儿口腔pH低，对白念珠菌的繁殖有利。新生儿鹅口疮常与母亲的阴道白念珠菌感染同时存在，可能系产道感染所致。还有报道AIDS患者在抗病毒联合治疗中好发口咽念珠菌病(Oropharyngeal candidiasis，OPC)［11］。

3.2 临床表现及诊断要点

鹅口疮 多见于新生儿、婴幼儿。患者颊部、上腭、牙龈以及舌、咽部黏膜可见乳白色或灰白色假膜，呈点状散在分布，或融合成片状，易拭去，拭除后其基底鲜红、湿润。口腔及咽部黏膜不充血。患处不痛，不流涎，一般不影响吮奶或进食，亦无全身症状。少数重症病例可出现黏膜肿胀、坏死、溃疡，妨碍吞咽，如病变向下发展，累及喉和气管黏膜，则出现声嘶、咳嗽甚至呼吸困难。如黏膜充血，在鲜红色黏膜的背景上，有散在的白色点状物覆盖其中，这种表现多为对白念珠菌的过敏性损害。少数鹅口疮可无白膜形成，而表现为点状口炎。

念珠菌性口角炎 大多伴有核黄素或维生素A缺乏症。一侧或两侧口角糜烂，有浸渍或有裂痕，表面灰白色，基底微红，湿润，表面可覆盖一层薄痂。局部可有痛感。

念珠菌性舌炎 舌肿胀，表面光滑，乳头萎缩，两舌侧及下面可见斑片状白膜，局部轻度隆起，不易剥离。亦可出现黑毛舌。

念珠菌性唇炎 唇红部出现较厚的白色假膜，不易拭去。

新生儿、婴幼儿颊部、上腭、牙龈以及舌、咽部黏膜出现乳白色或灰白色假膜，呈点状散在分布，或融合成片状，易拭去，拭除后其基底鲜红、湿润，需要考虑鹅口疮。口腔黏膜刮片镜检，加10%氢氧化钾(KOH)，或革兰染色，镜下可见特异的酵母菌与菌丝阶段的混合物;血清试验 (乳胶凝集试验，琼脂免疫扩散试验)阳性;取新鲜标本作真菌培养可鉴别菌种。

3.3 预防和治疗

注意口腔卫生，修整不适合的牙托。注意饮食卫生，摄入足量的核黄素和维生素A。严禁滥用抗生素和糖皮质激素。

局部治疗上用1%过氧化氢溶液或朵贝儿液(复方硼砂溶液)或10%碘化钾溶液含漱。局部用1%甲紫或5%硼砂甘油涂抹，2次/d。病情较顽固者，可用2% ～3%两性霉素B水剂涂抹。

全身治疗应增强机体抵抗力，可给予大量维生素等营养丰富的食品。新生儿待体内各种菌群平衡生长后，一般可自愈。对于病情较顽固者，推荐使用氟霉唑首日 0.2 g，以后 0.1 g/d，持续 2 ～3周。病情严重者用两性霉素B。近年来有报道使用氟康唑、伊曲康唑治疗有不错的疗效和较低的耐药性［12］。

咽部比较少见的真菌病有:①放线菌病，为一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，病变多发生于软腭或梨状隐窝，病变初期为无痛性肿块，缓慢增大，表面组织软化后形成溃疡，范围大时可引起吞咽困难，梨状隐窝病变可侵犯甲状腺及咽旁，治疗上使用青霉素每日200～500万U，至症状消失后继续用药6周以上，同时口服碘化钾以增强药效，严重者切除局部病变，瘘管切开引流，可用放射治疗。②组织胞浆菌病，是由荚膜组织胞浆菌所引起的全身网状内皮系统病变，可首发于咽喉部。早期不规则发热、咽痛;软腭、咽壁和扁桃体等处有灰白色散在小结节或溃疡性肉芽肿;局部淋巴结肿大;组织胞浆菌皮内试验、补体结合试验呈阳性;溃疡分泌物培养出荚膜组织胞浆菌。治疗上溃疡处涂搽甲紫或局部注射制霉菌素药液，全身给予两性霉素B静脉滴注，口服氨苯碘胺可增强疗效。③扁桃体隐球菌病，是由新生隐球菌引起的亚急性或慢性真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺部，偶累及扁桃体、咽喉，表现为扁桃体结节、肉芽肿或慢性溃疡等，根据临床表现，真菌学检查-般可确诊，治疗时以两性霉素B、氟胞嘧啶联用为主。如果确诊扁桃体隐球菌病，需特别注意是否有其引起的其他器官病变，尤其是隐球菌脑膜炎以及艾滋病患者感染时表现出的严重进行性肺炎。

4 喉真菌性疾病

4.1 发病情况

喉真菌感染多由肺部或鼻、咽、口腔等处的真菌感染扩散所致，部分病例继发于皮肤真菌感染。少数抵抗力差的患者可由其他处真菌感染经血行播散至喉腔。致病菌种以曲霉最多见，其次为白念珠菌，其他还有放线菌、组织胞浆菌、球孢子菌和皮炎芽生菌等少见致病菌。

4.2 临床表现及诊断要点

主要症状为发音嘶哑、呼吸困难，少数可致喉阻塞。

对声音嘶哑的患者进行喉镜检查时喉部可以出现水肿、丘疹、结节、肉芽肿、溃疡或脓肿等，当累及肺部时，出现不规则低热、畏寒、盗汗、咳痰等症状，很易与早期支气管结核相混淆，局部分泌物涂片、培养或者活检的组织学检查发现真菌的特殊结构，为确诊依据。应注意与结核、梅毒、癌肿区别。喉部组织胞浆菌病少见，已报道的仅有数十例，临床症状主要为进行性加重的声嘶，检查发现声带结节或溃疡性肉芽肿，组织学检查方可确诊［13］。

罕见的喉真菌病还有球孢子菌病和芽生菌病，主要发生于美洲，病原菌为双相性球孢子菌和皮炎芽生菌(北美芽生菌)。球孢子菌病是一种良性自限性呼吸道真菌病，喉部病变出现肉芽肿，表面可有溃疡。芽生菌病主要侵犯肺部和皮肤，如累及喉部黏膜可出现针头大小的丘疹，呈灰色，偶见黄色结节，以后出现多发性小脓肿，具有匍行边缘的溃疡，表面覆盖灰白色假膜。声带及杓间区可出现过度角化，偶见双侧声带固定;晚期可发生喉狭窄，引起呼吸困难。组织学检查可确诊这两种疾病。

4.3 治疗

放线菌可用抗生素治疗，其他真菌可用两性霉素B、制霉菌素、碘剂及芳香双呋类等药物治疗，主要症状为喉炎的，可以采用局部抗真菌药雾化喷喉，如两性霉素B、氟康唑，亦可用α-糜蛋白酶喷喉。对局限性肉芽肿，可行手术切除，既可达到治疗目的，也可用于组织切片检查明确诊断用。喉真菌病引起呼吸道严重梗阻时，应及时行气管切开术。

5 与其他耳鼻咽喉疾病伴发的真菌感染

耳鼻咽喉肿瘤 主要因为肿瘤放、化疗、手术治疗使得患者体质下降;肿瘤自身免疫功能低下;放疗导致放射性黏膜损伤、机体屏障破坏;为了预防或者治疗感染不合理应用抗生素;大量使用糖皮质激素等。条件致病菌如念珠菌等乘虚而入导致发病。临床上如鼻咽癌放化疗患者口腔黏膜真菌感染率较高，而且以白念珠菌为主。

耳鼻咽喉细菌感染 较常见的有慢性鼻－鼻窦炎伴发真菌感染，据报道在慢性鼻－鼻窦炎的鼻腔、鼻窦分泌物中常可检测出真菌孢子［2］，或者鼻真菌病中发现伴有细菌感染，如真菌球 (非侵袭性鼻真菌病的一种类型)伴发细菌感染［14］，还有有报道鼻息肉患者中有一定比例(12.1%)伴有真菌源性变应性鼻窦炎 (Allergic fungal sinusitis，AFS)［15］。这些也许在说明鼻真菌除造成特异性感染外，还在慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉的发病中起到重要作用，AFS和慢性鼻-鼻窦炎的关系可能并不是传统上认为的分别的两种疾病那么简单。对于伴有AFS的慢性鼻－鼻窦炎使用克拉霉素等大环内酯类药物治疗取得不错的效果，慢性鼻-鼻窦炎症状控制的同时AFS也明显好转［16］。

慢性中耳炎 伴发真菌感染有逐年增多的趋势，有报道发现真菌在慢性单纯性中耳炎钙化的鼓膜下生长［17］，可能是由于慢性化脓性中耳炎长期用抗生素滴耳液滴耳，使与真菌相拮抗依存的细菌受到抑制，致真菌感染。慢性中耳炎、慢性外耳道炎、湿疹，长期反复发病，可致皮脂腺损伤，分泌物酸性下降，抑制真菌的作用减弱，利于真菌繁殖。有大样本的研究表明，取慢性化脓性中耳炎的鼓室内脓液317份作菌学培养，有一定比例发现真菌(8份)［18］。慢性化脓性中耳炎乳突根治术病变清除不彻底，外耳道口狭小，面神经嵴保留过高等致不干耳或反复感染，导致真菌感染也不罕见。对于这些伴发于细菌感染的耳真菌病的治疗，需要彻底去除病变坏死组织，改善引流情况，营造干燥环境，如通过鼓室成型术，在后期不使用药物的情况下也可使耳真菌病得到改善或治愈［19］。

［1］ Fokkens WJ，Ebbens F，van Drunen CM.Fungus:a role in pathophysiology of chronic rhinosinusitis，disease modifier，a treatment target，or no role at all［J］?Immunol Allergy Clin North Am，2009，29(4):677-688.

［2］ Hafidh M，Harney M，Kane R ，et al.The role of fungi in the etiology of chronic rhinosinusitis:A prospective study［J］.Auris Nasus Larynx，2007，34(2):185-189.

［3］ Ponikau JU，Sherris DA.The role of ubiquitous airborne fungi in chronic rhinosinusitis［J］.Clin Rev Allergy Immunol，2006，30(3):187-194.

［4］ Babiński D，Narozny W，Skorek A，et al.Noninvasive fungal sinusitis(fungus ball)--diagnostic difficulties［J］.Otolaryngol Pol，2007，61(5):694-697.

［5］ Rózańska-Kudelska M，Siesiewicz A，Poludniewska B，et al.Mold fungi and the role of allergy on fungi in chronic rhinosinusitis［J］.Otolaryngol Pol，2009，63(3):245-248.

［6］ Broglie MA，Tinguely M，Holzman D.How to diagnose sinus fungus balls in the paranasal sinus?An analysis of an institution＇s cases from January 1999 to December 2006［J］.Rhinology，2009，47(4):379-384.

［7］ Braun JJ，Riehm S，Veillon F.Value of CTin allergic fungal sinusitis(AFS)［J］.J Radiol，2008，89(4):480-486.

［8］ Araiza J，Canseco P，Bonifaz A.Otomycosis:clinical and mycological study of 97 cases［J］.Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，2006，127(4):251-254.

［9］ Nowak K，Szyfter W.Problematics of fungal infections in the ear［J］.Otolaryngol Pol，2008，62(3):254-260.

［10］ Narozny W，Kuczkowski J，Stankiewicz C，et al.Value of hyperbaric oxygen in bacterial and fungal malignant external otitis treatment［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263(7):680-684.

［11］ Thompson GR，Patel PK，Kirkpatrick WR，et al.Oropharyngeal candidiasis in the era of antiretroviral therapy［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109(4):488-495.

［12］ Kennedy HF，Shankland GS，Bagg J，et al.Fluconazole and itraconazole susceptibilities of Candida spp.isolated from oropharyngeal specimens and blood cultures of paediatric haematology/oncology patients［J］.Mycoses，2006，49(6):457-462.

［13］ Pochini Sobrinho F，Della Negra M，Queiroz W，et al.Histoplasmosis of the larynx［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2007，73(6):857-861.

［14］ Wang JH，Lee BJ，Jang YJ.Bacterial coinfection and antimicrobial resistance in patients with paranasal sinus fungus balls［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2010 119(6):406-411.

［15］ Telmesani LM.Prevalence of allergic fungal sinusitis among patients with nasal polyps［J］.Ann Saudi Med，2009，29(3):212-214.

［16］ Elmorsy S，El-Naggar MM，Abdel aal SM，et al.Sinus aspirates in chronic rhinosinusitis:fungal colonization of paranasal sinuses，evaluation of ICAM-1 and IL-8 and studying of immunological effect of long-term macrolide therapy［J］.Rhinology，2010，48(3):312-317.

［17］ Hoshino T，Matsumoto M.Otomycosis:subdermal growth in calcified mass［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263(9):875-878.

［18］ 江广理，廖康，樊韵平，等.317例慢性化脓性中耳炎的细菌学及药物敏感性分析［J］.中华耳科学杂志，2006，4(1):39-42.

［19］ Emg rd P，Hellstr m S，Holm S.External otitis caused by infection with Pseudomonasaeruginosa or Candida albicans cured by use of a topical group IIIsteroid，without any antibiotics［J］.Acta Otolaryngol，2005，125(4):346-352.