家庭责任医生制度改革的政策探索

梁 鸿

复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433

1 家庭责任医生制度改革的背景与意义

新医改以来，我国社区卫生服务得到了快速发展。一是建立了多层次的医疗保障制度，为社区卫生服务的发展创造了良好的制度环境;二是通过深化社区卫生服务改革，构建了与城市需求相适应的基层医疗卫生服务体系;三是推进了国家基本药物制度和社区卫生卫生服务收支两条线改革，提升了社区卫生服务的公益性。改革成效不仅表现在门诊人次增多、次均费用下降等数据变化上，其核心与实质是基层机构功能定位转换、医务人员行为改变和卫生服务效率的提高。因此，更是一场涉及基层医疗卫生机构管理体制和运行机制的综合变革。［1］

但是我国卫生事业有着特殊的国情，体现出“两个超前、两个滞后”的特征。两个超前表现在:一是人民健康需求超越了我国经济发展水平的承受能力，二是医疗技术发展的水平和先进性超越了社会经济发展的阶段性;两个滞后体现在:一是卫生体制改革滞后于社会经济发展，二是服务体系和模式转变滞后于健康需求转变。社会福利的公平性要求实现人人享有，而两个超前与两个滞后形成的突出矛盾造成了目前中国社会经济发展的承受能力十分有限。

因此，要推进中国医疗卫生体制改革，一是要找到一条既保障公平又富有效率、适合中国特色的医疗保障和医疗服务的发展道路，能够使有限的卫生服务资源最大程度地满足老百姓的健康需求;二是要做到及时回应和满足老百姓日益增长的健康需求，从而实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。［2］从发达国家的经验来看，家庭责任医生制度是在现代社会环境和条件下，应对医疗服务需求快速增长的一种富有效率的服务模式。因此，要进一步深化医改，需要构建与中国健康保障国情相适应的、有中国特色的家庭责任医生制度。

2 家庭责任医生制度改革面临的挑战与政策目标

家庭责任医生制度改革最重要的任务是建立起长期稳定的医患关系。只有建立起长期稳定的医患关系，才能真正做到“定点医疗，社区首诊，分级诊疗，逐级转诊”，这一服务格局的形成需要建立家庭责任医生制度。当前我国家庭责任医生制度改革面临的问题在于:

一方面由于这是一项自上而下来推动的改革，容易导致形式主义的服务。因此，目前家庭责任医生制度改革最大的考验就在于政府强力的改革推进过程中如何建立有效的激励机制，来激励家庭责任医生提供基于社区居民需求的有价值的服务。过去十几年，美国兴起了一场“追求医疗价值运动”，即从现有的以数量驱动的医疗卫生转变成价值驱动的医疗卫生。［3］我国目前的情况与美国当时的发展阶段相似，存在着大量的医疗资源浪费和低效率使用。因此，有价值的社区卫生服务应该是基于居民健康需求的服务。

另一方面，由于我国长期将医疗技术水平作为划分医疗机构等级的重要标准，造成了社区卫生服务人力资源匮乏、技术力量薄弱的形象，很难赢得百姓的信任。面对这些挑战，家庭责任医生制度改革需要从制度建设层面上全面考量，制定一系列政策来提高基层医疗卫生服务能力和水平。同时，要加强医疗保险制度与卫生政策之间的衔接，建立有效的分级医疗和转诊制度，引导居民有序就医。［4］

社区卫生服务与医保联动改革对于推进新医改政策目标的实现具有重要意义。2006年启动新一轮社区卫生服务体系建设以来，与医疗保险制度的衔接工作就是其中一个重要方面。［5］联动改革的目标是要通过提供公平有效的服务来降低医疗费用，提升社区卫生服务的利用率和满意度，从而达到重塑医疗服务体系、实现医疗服务纵向资源有效配置的目的。目前，我国分级医疗体系尚不完善，门诊统筹要达到群众受益的目标，必须依托基层。［6］家庭责任医生制度服务改革需要与医保支付方式改革有效联动，从而达到从注重治疗转向注重预防，实现居民“健康管理”的目标。

3 上海市长宁区家庭责任医生制度的实践与经验

上海市长宁区自2005年起开始探索家庭责任医生制度，通过界定家庭责任医生服务的内涵和目标、服务对象和内容、制度框架和责任规范、制度实施和管理评估等改革，为居民提供连续、综合、协调的基本医疗卫生服务，逐步实现家庭责任医生社区首诊、逐级转诊的工作目标，为发挥“健康守护人”和“经费守门人”作用奠定基础。

长宁区家庭责任医生制度改革的政策成效主要体现在探索了家庭责任医生制度的服务模式，建立了家庭责任医生的培养制度、工作机制和激励制度;转变了家庭责任医生的服务方式，提高了家庭责任医生的服务效率和服务价值，初步构建了家庭医生与社区居民具有依存性的伙伴关系，为我国家庭责任医生制度改革提供了参考。主要的政策经验包括:建立了以家庭医生工作室为载体的服务模式、以社区卫生服务为基础的区域医疗协同服务体系、以信息化为基础的慢性病管理模式、循序渐进推进家庭责任医生社区首诊模式和按需求程度提供家庭责任医生个性化服务的路径。为此，本期专题刊发的4篇文章分别从理论基础、制度设计、政策成效、创新路径等方面总结了长宁区家庭责任医生制度改革的经验，以期为我国进一步探索家庭责任医生制度提供借鉴。

［1］姚岚.巩固基层医疗卫生机构综合改革［J］.中国卫生人才，2012(1):51.

［2］中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-05-28］.http://news.xinhua net.com /health /2009-04/07/content _11141178.htn.

［3］蔡江南.追求有价值的医疗［J］.中国医院院长，2012(1):1.

［4］代涛，何平，王小万，等.我国卫生服务资源的互动与整合［J］.卫生经济研究，2008(8):3-4.

［5］贺小林，梁鸿.社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验［J］.中国卫生政策研究，2011，4(4):16-21.

［6］姚宏.事关医改全局的两件大事—推进门诊统筹和付费方式改革的基本思路［J］.中国医疗保险，2011(7):12-14.