院长负责制创新医院治理结构——东阳市人民医院19年的改革实践

□文/应争先

（作者为东阳市人民医院院长）

东阳市人民医院创建于1939年，是一所三级乙等综合性公立医院，温州医学院非直管附属医院。1991年，医院接受了东阳籍旅台著名人士王惕吾先生的1000万美元的捐赠，1993年9月，东阳市委、市政府遵照省委领导的指示精神，根据赠资方的提议，学习借鉴现代企业的管理模式，决定对东阳市人民医院、巍山医院进行管理体制改革。改革的核心是政府主导下，按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，建立由董事会、监事会和院长三部分组成的法人治理结构，明确医院所有权、经营权和监督权的分配与制衡。

医院法人治理结构的基本形式

——法人治理结构的权责分配和人员组成。董事会是医院法人治理结构的主体，为医院权力机构，把握医院发展方向，确定医院发展战略、规划、行使重大决策，决定院长人选（报市委、市政府批）、评价考核院长工作绩效、确定院长激励方案、监督检查医院财务活动。董事会设董事长、常务副董事长各一人，董事5至9人，首届董事会人选由市委、市政府、赠资方协商确定，以后各届人选由上一届董事会提名推荐，经市委组织部门考察确认，由市政府公布。监事会负责对董事会、院长权力行使监督，检查医院财务运行和管理、行风建设，听取病人代表意见并反馈。监事会设监事长一人，监事2名（兼职），人选由市政府和董事会协商确定，市政府公布。院长为医院法人代表，组织实施董事会决议、年度工作计划和投资方案；拟订医院内部管理机构设置方案、基本管理制度和具体规章；提请聘任或解聘副院长、院长助理和主办会计；聘任或解聘职能科室正副主任和护士长、科主任；拥有招收、聘用、辞退和奖惩职工的权利。院级行政领导班子设院长1名、副院长3—4名，分别由董事长和院长提名，董事会审议通过，报市委、市政府批准，由董事会聘任。以上人员每届任期四年。

——医院财务运行的分权管理。为加强医院财务管理，对医院的财务实施公开透明、分级分权管理：董事会审议批准医院财务预算方案和100万元以上的投资项目，对医院财务运行状况进行审计；董事长负责单次投资在30万元以上100万元以下项目的审批、10万元以上30万元以下的非经营性开支的审批以及对30万元以下投资项目和10万元以下的非经营性开支行使事后审核权；常务副董事长负责对董事会常设机构日常开支行使审批权、组织董事会办公会议，对医院申请的30万元以下5万元以上的单项投资以及10万元以下非经营性开支行使审批权；院长对5万元以下的单项投资、5000元以上5万元以下的非经营性开支，以及科主任以下干部的日常开支行使审批权，院长的车旅费、公务应酬等非经营性开支须报常务副董事长审批。监事长负责对董事长、常务副董事长的车旅费、公务应酬费用的审批以及董事会日常费用的审核。

——医院内部监督和审计。医院董事会、院长的权力行使以及财务运行管理主要由监事会负责监督，董事会财务审计委员会主要负责对医院财务收支和经济活动进行内部的审计监督，并向董事会报告审计意见，由董事会将审计情况向医院通报，接受职工的监督。医院党委和职代会对医院的院务公开、勤政廉政、行风建设等实施监督。

建立优质高效的医院运行机制

建立以董事会为主体的法人治理结构，实行董事会领导下的院长负责制，是医院管理体制的重大改革。在这样的改革环境中，院长利用体制和机制的优势，按照现代医院的管理模式，运用手中的经营管理自主权，为实行董事会领导下的院长负责制，建立优质高效的运行机制进行了积极的探索和实践。

——推进医院人事分配制度改革。第一，建立以岗位管理为核心的人事管理制度。在定编、定岗、定责“三定”原则下，院长根据董事会《章程》的规定，拥有招收、聘用、辞退和奖惩员工的权利，以及在规定权限内拥有中层以上管理干部任免提名权和基层管理干部的任免权，并从原来的身份管理转向岗位管理，实行评聘分开、竞聘上岗、强化绩效考评。第二，建立科学合理的基层科室架构。构建科学合理的基层科室组织架构是人事制度改革的第一步，也是设定工作岗位和编制的前提。医院把病区临床医生、护士进行分组管理，制定各岗位工作职责。第三，建立岗位绩效工资制。职工工资总额由董事会确定和管理，在处理好医院发展与职工分配的前提下，以医院创造的医疗增加值作为提取医院人事总费用的依据，并将病人满意度、药品占医疗费用的比、医疗质量、平均费用的控制等相关指标与职工工资总额的提取相挂钩；岗位绩效工资由岗位工资、工龄工资和效益工资三部分组成，前二部分为固定工资，约占工资总额的1/4至1/3，根据岗位、工作年限确定；效益工资为浮动工资，按工作绩效考核结果计发；科室效益工资与科室收住的实际病人数及其总床日数相关，与科室成本控制的效率相关，并按照规定的提成比例乘以医疗质量权衡系数确定效益工资的总额；科室效益工资的分配以诊疗小组为单位，根据职工各自所在的岗位不同确定不同的分配系数，并按照不同的薪点进行内部分配。

——建立以医疗增加值为考量目标的经济管理模式。医疗增加值（MAV，Medical Added Value）指医院业务收入减去变动成本后的剩余部分，相当于企业的边际利润，反映该时期医院经济增值量。

——建立比较完善的成本管理系统。一是在保证医疗质量的前提下，改善收入结构，严格控制药品均次费用和一次性卫生材料的用量，既可减轻病人医疗费用负担，又能提高医疗增加值。二是严格控制变动成本，加强对医疗耗材、水电、办公用品、印刷品以及医院运行中其他消耗材料支出的控制，通过建立二级仓库，按实际消耗量核计，保证业务收入和材料实际消耗实时对应，增强了对这些科室成本消耗的控制能力。三是通过集中招标、与经销商进行第二次价格谈判相结合，进一步降低各种耗材和能源采购价，并将药品和医疗耗材采购降价的得利转让给患者。四是加强对成本控制的考核，考核结果与科室的绩效工资提成挂钩，激发了科室和员工成本控制的自觉性和积极性。

——建立信息化管理系统。为推进医院的科学管理、强化质量控制、提高工作效率，医院自行开发了以医疗服务评价、医疗质量安全监管和经济运行监管为主要内容的HIS系统，同时将HIS系统与开友财务管理软件实行无缝对接，使HIS系统与财务管理系统所采集的相关数据保持一致，保证医院钱财物进出信息的及时、真实、可信。为方便病人、节约资源，实行资源共享，提高临床工作效率，医院建立了LIS系统和PACS系统，同时建立和完善了电子病历系统和无线查房系统。

——加强医院文化建设和优质服务培训。医院组织全院职工对医院文化进行梳理和提炼，明确了“为民办院”的宗旨、“敬业、创新”的医院精神、“创建浙中名院”的发展目标，“创造优质低价医疗的服务”的价值观等医院文化的核心理念。

——强化医院运行缺陷的持续改进。医院建立了医院运行月分析制度，以月为单位，对医疗、护理、财务、质量管理、合理用药、职工建议、病人调查等各个领域的相关情况，设立了四十余张报表，由院办将每张报表进行汇总后提交院务会仔细分析。通过分析针对运行中存在的缺陷，提出整改措施，落实整改责任，推进持续改进，提高了医院的运行质量和效率。

院长负责制提升运行效率

实行董事会领导下的院长负责制，是医院领导管理体制的一项重大改革，院长由董事会推选和聘任，改变了长期以来由上级组织部门或卫生行政主管部门直接任命院长的做法。由于董事会将承担医院社会责任和实现医院发展目标的能力以及思想品质、职业素养等作为院长任用的主要标准，保证优秀的管理人才进入院长的岗位。为突出院长在院长负责制中的权威和责任，董事会在全力支持院长“组阁”和行使自主管理权的同时，对院长的权力安排、绩效评价和激励措施等有着十分明确的规定，充分体现权力与责任相一致，管任务与管干部相结合的原则，这又进一步强化了院长为承担医院的社会责任和实行医院运行目标的责任感，充分调动了院长经营管理好医院的积极性。实践表明，由董事会聘任院长革除了院长任命制的院长任期目标不明确、权力责任不对等、绩效评价不落实、经营管理以长官意志为转移等诸多弊端，有利于强化医院的运行管理和医院的发展。

实行董事会领导下的院长负责制，需要一个开明开放的政府给予支持，需要卫生行政主管部门舍得放权。对医院董事会和实行董事会领导下的院长负责制要以政府文件的形式加以确认，明确其权责，并在实施中给予政策指导，加强监管，真正做到政事分开、管办分开，为董事会领导下的院长负责制营造一个良好的内部和外部环境，让院长在医院董事会的领导下真正拥有经营管理自主权，充分发挥董事会领导下的院长负责制在推进医院持续发展中的关键性作用。

实行董事会领导下的院长负责制要建立和健全绩效评价机制，加强对院长履职绩效的考核评价。考核评价主要围绕医院公益性和社会效益设立相应的量化指标，如医院运行指标、医疗平均费用指标、医疗服务质量指标、病人满意度指标等。考核评价的结果与院级行政领导班子成员的薪酬挂钩。绩效评价机制的建立，激发了院长创业创新的激情，医院的运行效率和效益明显提高。