公立医院改革如何“破冰”前行？——访县级公立医院改革相关专家

□文/本刊记者

在社会体制改革的各个领域，医改已成为关乎民生的重大热点之一。今年“两会”，深化医改更是作为一项重要议题被广泛讨论。而在推进医改的过程中，公立医院改革已成为当前医改取得实质性进展的关键环节。2011年，浙江省部署开展了以破除“以药补医”机制为核心的县级公立医院改革试点，全省6个先行先试县（市）积极探索，省政府日前召开推进会，布置重点工作任务，与此同时，社会各界十分关注浙江公立医院改革，浙江的医改工作正在向纵深推进。近日，本刊记者就全省县级公立医院改革试点进展及下一步的深化工作，采访了浙江省医改相关专家。

记者：当前浙江省县级公立医院综合改革试点正在推进。能否简单介绍这一改革试点的背景？

专家：公立医院改革是深化医改的重点和难点，以县级公立医院为突破口推进公立医院改革，是国家在统筹考虑各方面因素后作出的重大决策。浙江省具有良好的改革基础和探索精神，积极顺应基层和群众的呼声和要求，率先谋划和推进县级公立医院改革试点。我省于2011年8月制定出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，召开试点动员会，加强工作部署，确定了以推进“四项改革”、建立“四大机制”为重点的县级公立医院改革路径。

记者：县级公立医院改革试点中的“四项改革”包括哪几方面内容？

专家：一是改革药品加成体制。取消原有的医院药品加成销售做法，除中药饮片外，医院的药品实行零差率销售，同时严格控制药品收入占医院业务总收入的比重，扭转将药品差价收入纳入绩效考核的做法，下决心破除“以药补医”。这是整个综合改革的基础和核心。

二是改革医疗服务收费办法。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等收费标准，降低大型设备检查费用，医疗服务价格调整与医保、财政政策同步调整，调价总量不得超过医院药品差价总量，不得增加患者实际医药费用负担。

三是改革医疗保险结算和支付方式。实行总额控制下的多种支付方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费。发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医。建立医疗保险机构对医疗机构的制约与激励机制，进一步强化医疗保险支付对医院医药费用尤其是过度用药的约束作用。

四是改革财政保障机制。建立健全基本医保体系的财政保障机制，对于因政策调整造成基本医疗保险基金赤字的，由财政予以补充保障。建立县级公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、社会保险缴费补助、公共卫生任务补助、离退休人员费用等方面的财政补助机制，完善相关政策。

记者：在推进县级公立医院改革的过程中，机制创新成为一大关键。新的改革方案在这一方面有何突破？

专家：主要是建立“四大新机制”。一是建立公立医院经济运行新机制。通过改革“以药补医”机制、调整收入结构、增加财政投入，建立医院新的运行成本补偿机制，改善公立医院经济运行状况，保障公立医院履行公益性服务职能。

二是建立医院内部管理新机制。正视公立医院管理缺陷，提高县级公立医院管理水平，加强精细化管理，控制运行成本，提高运行效率，严格预算管理和收支管理，加强成本核算，提高区域内医疗资源共享程度和利用效率。

三是建立上下联动协作新机制。发挥高等级公立医院人才、技术和设备集中等优势，在省内全面建立城市医院与县级医院长期稳定的对口协作机制，不断深化县乡医疗机构上下联动、分工协作机制。推进县域内共享型医疗资源横向联系，落实基层首诊、分级诊疗制度。

四是建立医院人事管理新机制。创新院长选拔和任用体制，建立健全院长负责制和院长任期目标管理责任制，赋予院长充分自主权。全面实施事业单位全员聘用制度，完善以岗位管理和绩效考核为主要内容并体现激励导向的人事分配制度，进一步调动医务人员积极性。

记者：在改革中提升医院服务能力和管理水平，是县级公立医院改革的一项重要任务。对此，应从哪些方面加以推进？

专家：一是提升服务能力。通过资源优化配置，加强县级医院基本科室建设、县级医学龙头学科和区域专病中心建设、人才队伍建设、中医药服务能力建设，全面提升县级医院综合服务能力。

二是提升管理水平。通过加强院长职业化管理能力的培养，完善院长收入分配激励机制和约束机制，加快建立医院合理用药制度，加强处方点评，严格医疗费用管理、医疗技术管理、医疗行为管理，全面加强县级医院综合管理能力建设。

三是提升群众满意度。通过实施惠民便民措施，减轻患者就医负担,加强医德医风建设、加快信息化建设和院务公开，围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医感受等，提高群众对医疗服务满意度。探索建立群众满意度的第三方评估机制，加强对医院服务的监督。

记者：目前县级公立医院改革试点取得了哪些初步成效？

专家：目前，县级公立医院综合改革6个先行先试县（市）积极探索，推出了一些新举措。如绍兴县、乐清市进一步明确了财政投入政策，加大对公立医院改革的财政支持力度，支持县级医院综合改革。遂昌县开展基本医疗保险住院医疗费用总额控制方式改革，严格控制医疗费用增长。龙游县建立公立医院综合改革调节基金，对改革“以药补医”体制后出现的公立医院政策性亏损和收支不平衡现象加以调节。这些措施的实施，初步见效。

一是原有的药品加成收入按照“总量控制、结构调整”的原则，通过适当提高医疗服务收费价格、加强医院运行成本核算等予以弥补，历经数十年的“以药补医”体制开始逐步得以破除。

二是县级医院门诊及住院药品收入占总收入比例较上年同期均有所下降，门诊和住院医疗服务费用收入较同期明显增长。通过药品加成的取消和服务价格调整，实行成本管理，调整了医院收入结构，公立医院新的运行成本补偿机制开始探索建立。

三是通过收费结构和医保支付方式的改革，进一步规范了医院医疗行为，切断了医院服务与药品差额收入挂钩的利益关系，尤其是医院大处方现象得到了初步遏制。6个先行试点县（市）今年两个月份的门诊和住院均次费用均有所下降，有利于降低患者就医费用。

四是财政保障机制得以加强。从6个试点县（市）情况看，普遍加大了政府卫生财政投入，对公立医院基本建设、大型设备购置、人才培养、学科建设等明确了财政投入政策。有的地方还对医院历史性债务化解、政策性亏损等完善了财政补助政策，充分体现了政府对基本公共事业的责任。

记者：在下一阶段的工作中，如何推动县级公立医院改革？

专家：第一，积极推进公立医院综合改革试点。在总结6个先行先试县（市）试点经验的基础上，加快推进其余县（市、区）公立医院综合改革。到6月底前，列入试点范围的其余23个县（市、区）全部启动改革。同时，推进嘉兴市市级公立医院改革试点，并根据省政府部署，在条件成熟的其他地市开展市级公立医院改革试点。

第二，完善改革试点方案和配套政策。县级公立医院综合改革牵涉到药品零差率销售、医疗服务价格和医疗保险政策调整、财政投入政策调整、人事分配制度改革、医疗费用的控制等多个关键环节和重点领域，环环相扣，缺一不可。在总结先行试点地区改革经验的基础上，不断完善财政保障、医疗服务价格调整、医保政策调整和医疗服务监管等相关配套政策，强化对试点县（市、区）的指导，确保改革取得实效。

第三，鼓励各地积极探索。在坚持改革方向的前提下，发挥各地及医疗机构的主动性和创造性，避免“一刀切”政策。积极探索总额控制下的医保多种支付方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，充分发挥医疗保险对医药费用的制约作用，严格控制费用增长。积极探索建立公立医院新的财政支持和保障机制。鼓励试点地区大胆探索各种切合实际的创新举措，衡量标准是有利于维护公立医院公益性、有利于增强公立医院活力、有利于减轻群众就医负担。

第四，注重调动医院和医务人员的积极性。医务人员的积极参与，是推进公立医院改革的重要保障。在推进县及县以上事业单位绩效工资改革过程中，积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，增强基础性和绩效性工资比例的灵活性。同时，依法保障医务人员的合法权益，努力改善他们的执业环境，通过公立医院综合改革，激发医务人员的工作热情，提高服务质量和服务水平。

第五，营造县级医院改革的良好舆论环境。深化县级公立医院改革涉及千家万户，也是一项重大的发展工程和民生工程，要支持城乡居民积极参与改革方案的制订，加强相关政策解读，增加重要政策的透明度。改革试点推进过程，既要及时总结宣传好的做法和经验，也要加强群众和舆论监督，反映基层和群众的呼声，认真吸收体现在完善改革方案中。