彩色多普勒超声引导下经皮肝胆管置管引流的体会

单叔煤 李彩娟 姚丽红 奚克敏 牡丹江医学院红旗医院超声科 （牡丹江 157011）

我院自2006年以来对多例临床诊断为阻塞性黄疸的患者，在彩色多普勒超声引导下行经皮肝胆管置管引流(PTCD)术，效果良好，积累了一些操作体会，现总结如下。

首先，穿刺点的确定，选择合适的目标胆管。目标胆管应选择较粗、较直的胆管。穿刺点胆管的直径应在0.4cm以上[1]，预计导管从穿刺点胆管向胆管内至少能插入4-5cm深。选择左支或右支系统应根据胆管扩张情况、病情的要求以及操作者的经验而定。左外下支胆管是常选用的目标，优点是穿刺路径较短，不需经过肋间隙，引流导管不易折叠等，缺点则是左肝管和肝总管的夹角在100度左右，从左肝管向胆总管内置管成功率偏低。通过右肋间穿刺右前下支或右后下支也较常用，优点是门静脉在其后方，穿刺时不易损伤血管，而且穿刺一旦成功，置管较顺利，可以自然伸至肝门甚至肝外胆管，通过狭窄的部位，其不足之处是进针点的选择受肋间隙的限制，有时操作不方便。胆管进针点应该尽可能位于胆管远端，这就能最大限度保证置入引流管的深度。左右肝管不相通时，可同时置管，或首选安全性高、容易操作的一侧。

其次，穿刺针的选择要合理。我们通常使用PTC-D引流套管针和EV导管针。

PTC-D引流套管针分T1、T2两种，型号有18G～23G-150MM、18G～23G-180MM、18G～23G-200MM、16G及200M以上。肝内胆管直径5mm以上的采用T1型，肝内胆管直径不足5mm的、门脉的鉴别感到困难的，应采用T2型。拔出内针时，18G会有胆汁流出的现象，22G一般需用注射器轻微抽吸出胆汁，确认已刺入目标。PTC-D引流套管针锋利、穿刺性能强，且富有弹性不易折断，内外壁均光滑，损伤小，针尖经特殊加工，超声下针尖显影清晰，诱导丝的插入特长，内外针的前端表面均为粗面加工，易于在超声下识别刺入位置。外针每10mm标有刻度，易于观察穿刺深度。通过外针附有的滑动游标，可以正确地把握进针的深度。

EV导管针型号有16-23GX150mm-300mm，规格齐全，可以适应各种需要。EV导管针的外管基部为金属针基，使用时连接可靠，导管材料为氟树脂，具有优良的身体适合性，可以有效防止血栓和静脉炎。EV导管针内针和塑料外管密切结合，阻力小，穿透力强。塑料外管可短期留置体内，做体外引流。我院现较多使用EV导管针，超声引导定位，手术刀破皮，持针穿刺到病灶，抽出内针，留下外边软管，用注射器接到塑料针基部位进行抽液，或用压力延长管接注射器进行抽液或注射。

第三，穿刺过程中的穿刺技巧。（1）术前准备工作不容忽视。在穿刺靶胆管的过程中，患者呼吸配合非常关键。要消除患者的紧张恐惧心理，使之配合。可预先肌注度冷丁和安定等药，训练患者平静呼吸，并教会患者屏气。（2）穿刺部位不宜过低，引流管应自肝内左、右肝管置入，使引流管完全在肝组织中。这样引流管稳定性较高，不易滑脱造成引流失败。（3）穿刺针插入后抽吸胆汁量不应过多，以免胆汁抽出后胆管内压降低，局部胆管回缩而影响引流管的置入，抽吸出2 ml左右能确认胆汁即可。（4）穿刺针入胆管时与胆管的夹角不宜过大，应在45度左右，以免贯穿胆管壁而导致胆漏。（5）一次穿刺不成功时，不能在同一点反复穿刺，以免损伤。

第四，并发症的预防和处理。（1）出血：一般多表现为引流胆汁呈红黄色，随着血管血栓形成，胆汁逐渐呈黄色。出现胆道出血时应尽快完成PTCD，将带血胆汁经外引流减轻胆压，病人可迅速减轻疼痛。提高操作者对超声图像的识别能力并熟练掌握操作技巧是减少胆道出血的重要技术要点。（2）引流管阻塞：表现为引流胆汁量减少或没有，胆汁自窦道流出。每天以生理盐水低压冲洗管道可以防止胆泥引起的管道堵塞。对于引流不畅的病例，部分可冲洗后再通，必要时在超声引导下调整导管位置或更换导管[2]。（3）导管脱出：只要引流管在胆道内走行长度在5 cm以上，术后患者卧床休息24 h，避免剧烈咳嗽，适当减少活动，就能保证引流管有效在位。导管

脱出后应重新置管。（4）发热：如胆汁性腹膜炎、胆源性败血症等。置管成功后，预防使用抗生素，减少感染等并发症的发生。

综上所述，超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。应用于术前引流可以减轻黄疸，改善全身免疫机制，有利于术后恢复，降低术后病死率和减少手术的并发症。对于姑息性治疗无手术适应证的胆道梗阻者，可改善梗阻所致的黄疸及其他症状，延长晚期肿瘤患者的生存期，大大提高了患者的生存质量，对带瘤生存起到重要作用。

[1]张晞文,李可为,施维锦,等.普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(4):294-295.

[2]虞磊,李建平,金慧涵,等.超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(18):2220～2221.