“守经达权”思路下护理伦理的告知义务问题探析

周 丹

(四川大学华西第二医院妇产科重症监护室，四川 成都 610041，zdhs2009@yahoo.cn)

1 告知义务的道德要求以及其中的伦理难题

在护理伦理领域，告知义务的道德要求表现为尊重病人的知情权。我国法律对此也有相关规定，如《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定:医师应当如实向患者或家属介绍病情;《医疗事故处理条例》第十一条规定:在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。因此，知情权应受到法律和道德的维护。护理人员应当尊重病人的知情权，进而向病人履行告知义务，告知其真实病情。

然而，对于一些心理承受能力差的患者而言，知道自己的真实病情会导致心理负担加重，生活质量下降，甚至出现病情恶化的后果。此时，护理人员在履行告知义务时不得不面对一个伦理难题——是否应当告知患者其真实病情?如果答案为“是”，那么上述负面结果必然难以避免;如果答案为“否”，那么告知义务便会滑向名存实亡的险境。对此，需要立足于纷繁复杂的实践环境，寻求一种更富张力的伦理观念，而中国传统观念“守经达权”则提供了一条有益的思路。

2 “守经达权”及其在履行告知义务过程中的应用

护理人员对病人的告知义务根源于护理伦理。就伦理的本质与功效，西方伦理学界已形成了一种共识性的认识，即伦理是在一定的价值观念下通过道德影响力制约和引导人类行为。如英国伦理学家罗斯(David Ross)就指出，说一种正当的行为是最正当的行为是没有意义的，但说一种正当的行为是最合适的，或适合于整体境况的，却很行得通。［1］英国哲学家罗素(Bertrand Russell)也认为“当行为者经过适当的、公正的思考之后，或者是对发自冲动的最善的行为稍加思考后判断一个行为是正当的时候，这个行为就是道德的”。［2］美国伦理学家麦金太尔(Alasdair MacIntyre)则指出，道德不具备公度性。［3］此类观点指向一个共同的认识:护理伦理判断只能依场合而定，如果要对预先设定的评判标准原封不动地照搬，很可能会在实践中碰壁。由此，伦理展现出基于一定价值观念的弹性和嬗变性。笔者认为，上述认识能够在“守经达权”这一中国传统伦理观念里得到极佳的归结。“经”指的是正道、原则，而“权”指的是权变。“守经”要求坚守既定的价值观念，“达权”则提倡根据实际情况进行变通。价值观是刚性的道义原则，随机应变是弹性的行事方针，二者形成一个有机整体，相互依存，不可分割，体现了伦理在原则性和变通性两方面的实质要求。

作为护理伦理研究，对告知义务的探析依然能够被纳入“守经达权”的思路之下。就现代护理伦理学而言，公认的“经”——伦理原则有:①尊重原则;②有利原则;③无伤原则;④公正原则。其中，对病人知情权的尊重归属于尊重原则。在尊重原则之下，护理人员不得无视病人了解自身病情的权利，而应当及时告知其病情的最新情况及应对方式;另一方面，对病人康复的促进则归属于有利原则，在有利原则之下，护理人员应当将挽救病人的生命、恢复病人的健康、为患者提供优质护理服务作为自己的神圣使命。如果“尊重病人知情权”与“帮助病人康复”两个价值取向之间无直接关联时，护理人员必须履行告知义务;但如果向病人告知实情会影响其身体康复时，护理人员则需要仔细考量利害得失。

根据程序伦理，在行为方案不相冲突的情况下，应该遵循所有道德原则;在行为方案相互冲突不能两全的情况下，则不遵循相互冲突的道德原则，而遵循更高的道德原则。那么确切说来，如果患者病情并不严重且性格豁达乐观，足以承受得知真实病情之后的负面心理影响，护理人员就应当将尊重原则置于有利原则之上，向病人告知其实际病况，从而守住“尊重病人知情权”之“经”;如果病人病情严重且心理素质较差，不足以承受得知真实病情之后的负面影响，护理人员则应当将有利原则置于尊重原则之上，向病人隐匿其部分甚至全部实际病况，从而守住“帮助病人康复”之“经”。这也可使护理人员根据实际的价值需要，灵活地决定是否告诉病人实情以及告诉到什么程度，从而成就了其当达之“权”。

就告知义务的问题，如果说在“守经”方面，尊重原则与有利原则已经成为大部分护理人员的共识，那么在“达权”方面，某些护理人员还存在着认识误区。正如有的学者指出，护理伦理应当基于生命观念，必须针对年龄、性别、病情各不相同的患者采取不同的心理护理，从而有效排解患者的烦躁、紧张、悲观、忧郁等消极情绪。［4］以癌症患者为例，事实上，大部分癌症病人都不能接受自己患病的事实。林斐、邱彩花［5］调查研究发现，绝大多数患者对病人这一角色的转换都要经历一个复杂的心理过程，尤其是癌症患者的心理变化。因此，应根据患者对疾病的认识程度、性格特征、心理承受能力、文化程度和患者家属的意愿灵活应对，既不能忽视患者的知情权，也不能盲目地强调知情权。疾病因素里对于病情相对稳定，恶性程度低的，维持生命时间长的患者，多提倡告知，使患者坦然面对现实，积极配合治疗;对于恶性程度高及存活率低的患者，如果如实告知患者，会加重其心理负担，加重病情，多不主张告知。

3 结论

“守经达权”以一种充满张力的姿态，提供了一条有益的探析思路，使告知义务的履行过程适应于实践语境中复杂多变的价值诉求。在这一思路下，护理人员需要从“守经”和“达权”这两个方面结合考虑如何履行告知义务，要根据程序伦理，依托于实际的价值需要决定自己的行为指导。如果对病人知情权的尊重无碍于病人恢复健康，护理人员应同时遵守尊重原则与有利原则;反之，则应在二者之间选择自己的立场，明确自己的价值取向，以此确立自己的应守之“经”。同时，这种不拘泥于教条、通达权变的精神也赋予护理人员机动的应对策略，使之根据病人的病情严重程度、心理接受能力等实际情况决定是否向其告知实情以及告知的程度，进而达成当达之“权”。在这样的视域下，“经”与“权”不是彼此分离，各行其道;而是紧密结合，相辅相成。由此，护理人员能够以一种既坚守道义，又不失灵活的方式向病人履行告知义务，满足护理伦理“以人为本”的实质要求。

［1］［英］罗斯.正当与善［M］.林南，译.上海:上海译文出版社，2008:91.

［2］［英］罗素.伦理学和政治学中的人类社会［M］.肖巍，译.北京:中国社会科学出版社，1992:256.

［3］［美］麦金太尔.追寻美德:道德理论研究［M］.宋继杰，译.南京:译林出版社，2003:81.

［4］陈红.敬畏:护理伦理的核心要素之一［J］.中国医学伦理学，2011，24(3):373.

［5］林斐，邱彩花.恶性肿瘤患者知情权的调查分析［J］.实用护理杂志，2003，19(6):67.