复杂胫骨平台骨折的外科治疗

陈义明，唐迎忠，汪剩勇，邹鹏飞

(安徽省枞阳县中医院骨科，246700)

胫骨平台骨折是高能量损伤所致，正确合理的外科治疗可取得良好的临床效果。我院收治复杂的胫骨平台骨折54例，均手术治疗，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月至2011年6月，我科共收治复杂的胫骨平台骨折54例，男45例，女9例，年龄29～58岁，平均38.5岁。左侧21例，右侧33例。按AO分类均为C型。按Schatzken［1］分类:Ⅳ型35例，Ⅴ型11例，Ⅵ型8例。损伤原因:车祸27例，高处坠落伤21例，直接暴力打击6例。闭合性骨折46例，开放性骨折8例，其中合并其他部位骨折或严重复合伤的9例，2例合并腓总神经损伤，7例合并内或外侧副韧带损伤，内外侧半月板边缘撕裂伤各4例，本组均无交叉韧带损伤。

1.2 手术方法 在各种复合伤得到良好的控制，局部软组织肿胀消退，开放伤口愈合后进行手术。在连硬外或全麻后，使膝关节屈曲。取髌骨外侧直切口，切口长度根据需要上下延伸，向下应避开胫骨嵴，分离深部外侧肌和髂胫束至骨面，切开关节囊于外侧半月板下充分显露膝关节，查有无交叉韧带损伤。根据骨折的具体情况，利用撬拨使平台面及骨折复位，以巾钳、克氏针等临时固定。再取后内侧辅助切口，在鹅足结构的背侧显露胫骨近端内侧边缘，查半月板情况并显露关节面，关节面与骨折块予以解剖整复，克氏针临时固定。内外侧复位过程中，避免膝内外翻，恢复下肢力线。撬拨复位后遗留的空腔，用自身髂骨植骨，骨量充足、压实。外侧安放高尔夫钢板，内侧放“T”或“L”形3.5系统的支撑钢板。先固定外侧主要钢板，后固定内侧辅助钢板。C臂X线透视，骨折复位良好，内固定确实。置负压引流。

1.3 术后处理 负压引流48～72 h，常规合理的应用敏感抗生素。下肢抬高，膝关节屈曲30～60°。第3天开始锻炼股四头肌，同时膝关节轻度被动屈伸活动。在患者恢复对股四头肌的力量控制后，膝关节作主动屈伸练习，循序渐进，至拆线时，屈度达90°。练习过程中，观察切口情况，如有明显红肿，在抗感染消肿的同时，要减少活动量，直至炎症肿胀消退。6周后下床双拐不负重或半负重活动，11～13周后负重或半负重活动。这一切必须根据X线摄片显示的骨折愈合情况来决定。

2 结果

本组54例均获随访，随访时间3～24个月不等，平均为13个月。所有病例住院时间为15～30 d，平均18 d。拆线时，膝关节屈曲 90～125°，平均106°，12 周时屈曲 110 ～135°，平均 125°，屈伸膝无影响。按Merchant设计的评价标准［2］，优34例，良15例，中2例，差3例，优良率为90.7%。

3 讨论

3.1 围手术期准备 无论闭合性或开放性骨折均应先行骨牵引制动，避免骨折块对软组织的进一步损伤，同时为软组织的修复创造条件。闭合性损伤，局部软组织由于出血组织水肿等炎性反应而肿胀较重，甚至出现张力性水泡，此时要高度注意骨筋膜室综合征的发生和动脉的损伤，在抗炎、消肿的过程中密切观察病情，通常经过5～7 d的处理，软组织可耐受手术。开放性损伤，通常发生在胫前内侧的皮肤薄弱区，须仔细、彻底的清创，碎骨予以保留，置引流后，高效敏感的抗菌药物的应用，多数在10 d创口炎症消失，肿胀消退，适应手术，少数创口较难以愈合，且渗出较多，可能的原因:损伤重，清创不彻底或创口内留有异物，抗菌药物不敏感;患者的体质状况差等。此时采取渗出物的细菌培养和药敏试验;进一步的扩创;对症支持治疗;增强病员抵抗力。期间ESR、CRP是重要的监测指标，这部分病员延期手术亦是安全的。在此阶段，对合并有心脑等内科疾病的要积极控制。

3.2 内外侧手术入路优势 传统的膝前正中入路，在充分显露内外侧平台的同时，不可避免的广泛剥离胫前区的软组织，由于胫前区是一个相对缺血区，再加上骨折时软组织的损伤较重，因此进一步破坏了该部位及骨端的血运，可能并发术后切口开裂、皮肤坏死，甚至发生深部感染，影响骨折愈合，乃至骨髓炎［3-5］。本组的内外侧入路:①在于对相对缺血区域干预少，保护软组织的血供，为软组织的修复、骨折愈合创造良好的环境。外侧切口沿肌肉丰富的地方上下延伸，后内侧切口较小采取直接切入，尽可能不分离皮肤和肌层。②内外侧入路充分显露了内外侧髁，为解剖复位和固定创造了良好的手术视野。当内外侧髁塌陷严重，失去复位参考时，可先将内髁大骨折块复位，再以复位后的内髁高度为参照，将外髁予以复位，从而保持下肢的力线不变，③该骨折多以外侧骨折严重，将外侧作主要的坚强的固定符合生物力学要求。内侧骨折通过内侧小切口很方便进行辅助固定。④通过内外侧入路将平台予以复位后，留下平台下很大的骨缺损区，此入路方便进行充分的植骨。本组患者未发生皮肤坏死、感染、骨折延期愈合等并发症。

对于复杂胫骨平台骨折，良好的围手术期准备，细致的手术治疗，双钢板坚强内固定，充分植骨以防止塌陷［6-8］，还要遵循早活动，晚负重的原则，部分负重延迟到11～13周后，禁止早负重，以免关节面愈合不良［9］。总之合理的外科治疗，多数患者膝关节功能恢复是满意的。

参与文献

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The Toronto ex-perience 1968-1975［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94.

［2］ Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599.

［3］ 谌业光，王军，武兴国，等.改良入路双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1):73.

［4］ 钱志松，邓仲元，黄山虎，等.双钢板内夹板式内固定治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(6):915.

［5］ 李杨，苏学涛，靳立巾，等.双钢板治疗胫骨平台复杂骨折感染因素分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):348.

［6］ 徐云钦，李强，申屠刚，等.膝前正中直切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):347.

［7］ 薛文，郭仕芳，刘林，等.双切口内外侧接骨板治疗C3型双髁胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9):780.

［8］ 韩琦，谭仁林，王照卿，等.锁定加压钢板内固定治疗胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(3):258.

［9］ 王永宏，戴守达，董小雄，等.双钢板支撑治疗SchatzkerⅤ及Ⅵ型胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2):158.