风湿病滋补膏方临床配伍应用探讨

刘健，徐桂琴

(安徽中医学院第一附属医院风湿免疫科，合肥230031)

风湿病是以关节及组成关节的骨、肌肉、肌腱、韧带疼痛，关节功能障碍为主要表现的一大类疾病，关节疼痛及功能障碍是风湿病的主要临床表现，也是患者生活质量下降的主要原因［1］。风湿病属于中医“痹证”的范畴，正气不足是风湿病发生的内因，风、寒、湿、热之邪侵袭是风湿性疾病发生发展的外部条件。风湿病由于病因复杂，临床表现复杂多变，病机错综，病程缠绵，大多迁延难愈。

膏方，又称膏滋、煎膏，是一种将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后，加糖或蜂蜜制成的半流体状剂型。广泛应用于治疗临床各科慢性疑难性疾病［2-3］。根据风湿病的病因病机采用滋补膏方进行辨证施治，从而达到扶正祛邪、维护机体阴阳平衡，使脏腑气血调达，以减轻风湿病症状，改善风湿病患者的生活质量。

1 风湿病的基本病机探讨

风湿病的病因病机主要为脾胃虚弱，湿浊内生;气血不足，营卫失调;痰瘀互结，脉络阻滞［4］。

1.1 脾胃虚弱，湿浊内生 脾位于中焦，主运化、升清和统血，为气血生化之源，机体生命活动的维持和气血津液的化生有赖于脾所运化的水谷精微，脾为后天之本。脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致气血生化之源不足，气血不足，卫外不能，或痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹，如《素问·痹论》指出:“饮食居处为其病本。”《素问·四时刺逆从论》提到:“太阳有余，病肉痹、寒中。”明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性:“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则益补气升阳;非急急于就肝肾，则倦倦于补脾土，斯病退而根本不遥也，倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。”

1.2 气血不足，营卫失调 营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、经络关节。营卫和调，卫外御邪，营卫不和邪气乘虚而入。营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能只有在气血充沛，正常循行的前提下才能充分发挥作用。从病因上看，素体气血亏虚，或后天失养气血两虚，或大病重病之后气血虚弱，或素体虚弱，并劳倦思虑过度，均可导致风寒湿热之外邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。《内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”(《灵枢·阴阳二十五人第六十四》)、“血气皆少……善痿厥足痹”、“粗理肉不坚，善病痹”(《灵枢·五变第四十六》)。

1.3 痰瘀互结，脉络阻滞 瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。痹证因内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标。痹，是闭阻不通之意。当人体脏腑或肌表经络受外邪侵袭，气血痹阻不能畅通，功能障碍而发生病变时，均可发为痹病［5-7］。

2 风湿病膏方临床配伍原则

依据风湿病的病因病机，对风湿病患者采用冬令进补膏方进行防治。滋补膏方的配伍采用补益药物与健脾药物配伍，补益药物与活血药物配伍，滋补药物与辅料相伍。

补益药物包括补气，补血，补阴，阴阳及气血阴阳双补的药物。如补气的四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等;补血的四物汤、当归补血汤、归脾汤;气血双补的八珍汤;补阴的六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、虎潜丸等;补阳的肾气丸、右归丸等。

2.1 补益药物与健脾药物配伍 在补益的同时适当加入健脾养胃药物，一来有助于消化，二来防止补益药物过于滋腻，有助于膏方的吸收。常用山药、大枣、砂仁、香附、麦芽、神曲、鸡内金、枳壳、海螵蛸、山楂、焦三仙等护胃之品，以扶胃气助运化;党参、白术、玉竹、茯苓、黄芪等健脾胃益气血，以资生化之源。

2.2 补益药物与活血药物配伍 在补益的同时适当加入活血化瘀的药物。常用姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽、当归、川芎、活血祛瘀止痛;莪术、牛膝、乳香、没药、延胡索、破瘀通络，活血止痛。地龙、蜈蚣、蜂房以通络透骨搜风［8-11］。

2.3 滋补药物与辅料相伍 膏方为开方后取药物用水煎煮，取汁浓缩，加入辅料制成的稠厚半流体状制剂。辅料常见的有蜂蜜或冰糖，亦有用阿胶、龟胶二两或鹿胶收膏。辅料的选用须应根据病情需要、不同体质与平素饮食习惯辨证选用。一般膏方用蜂蜜收膏，如为糖尿病者改为木糖醇，或参入适量蜂蜜。若素体血虚可用阿胶收膏;若素体阳虚可加用鹿胶收膏。风湿病患者手足不遂的还可加入桑枝膏溶化冲入收膏［12］。

《张聿青医案·卷四》记载膏方治疗四肢痛的风湿病患者采用的是阿胶、龟胶、鹿胶收膏。营阴亏损，营血不足，不克与卫俱行，遂致营卫不和，皮寒骨热。血不养经，则肢节作痛。血不养肝，风阳上旋，则头痛耳鸣心悸。滋水以涵肝木，育阴而和营血，一定之理。大生地(六两)池菊花(一两)杭白芍(酒炒三两)柏子仁(二两)川断(二两)大熟地(四两)白归身(酒炒三两)厚杜仲(三两)奎党参(四两)茯神(二两)西洋参(一两)女贞子(酒蒸二两)天麦冬(辰砂拌各一两五钱)黑豆衣(二两)白薇(二两炒)生熟甘草(各五钱)肥玉竹(二两)泽泻(一两)杞子(二两)怀牛膝(酒炒三两)青蒿(一两五钱)枣仁(二两炒)于术(乳蒸一两)炒萸肉(一两)炒木瓜(一两)石决明(四两)阿胶三两，龟胶二两，鹿胶一两，溶化收膏。

3 风湿病膏方应用案例

患者1，吴某，女，48岁。四肢大小关节疼痛半年。就诊时诉之休息时关节痛，超过5个关节，晨僵持续1 h以上。5个以上关节肿胀，关节压痛数超过5个，经实验室检查确诊为类风湿关节炎。经过治疗，诸症好转，要求吃膏方增强体质，巩固疗效。证见舌淡苔白，脉细。有糖尿病。辨证为寒热错杂痹证。拟用益气健脾、化湿通络方加减，方如下:

黄芪 150 g，当归 120 g，阿胶 150 g，太子参100 g，川桂枝 100 g，苡仁 300 g，陈皮 100 g，川朴100 g，淮山药 400 g，丹参 300 g，桃仁 100 g，红花100 g，枸杞子 150 g，威灵仙 400 g，茯苓 300 g，扁豆300 g，核桃仁 150 g，芝麻 100 g，红枣 100 g，银耳100 g，木糖醇 50 g。

按:膏方中补益药物黄芪、阿胶、太子参、淮山药、扁豆、红枣与健脾药物陈皮、川朴、茯苓配伍益气健脾;与活血药物当归、丹参、桃仁、红花配伍活血祛瘀止痛;与苡仁、威灵仙、川桂枝、核桃仁配伍化湿通络。由于患者患有糖尿病，时口渴。辅料用银耳和木糖醇收膏，银耳富胶质，滋阴润肺，可缓解糖尿病口渴，与木糖醇一起合作辅料使本膏方补而不腻。

患者2，陈某，男，49岁。双膝不温，疼痛2年，偶有腹胀。经实验室检查确诊为类风湿关节炎。肢体关节疼痛，遇寒加重，得热痛减，遇冷水、阴雨天疼痛加重，关节皮色不红;或肢体常有酸困之感;或关节肿胀、触之不热;记忆力差，时有便秘。舌暗苔白，脉沉细。辨证为风寒湿型痹证。拟用益气健脾、化湿通络方加减，方如下:

黄芪150 g，阿胶 200 g，川桂枝 150 g，制附片120 g，麦冬 150 g，黄精 150 g，太子参 150 g，当归150 g，苡仁 300 g，陈皮 150 g，茯苓 150 g，淮山药300 g，川朴 150 g，红枣 150 g，枸杞子 150 g，蜂蜜150 g，芝麻 150 g，核桃仁 150 g，甘草 50 g。

按:膏方中补益药物黄芪、黄精、太子参、阿胶、淮山药、红枣与健脾药物陈皮、川朴、茯苓配伍益气健脾;苡仁、丹参、川桂枝、制附片，当归配伍祛风除湿化湿通络。由于患者记忆力差，时有便秘，伍以芝麻和核桃仁有健胃、填精益髓补血润肠，辅料用蜂蜜收膏。

患者3，马某，女，39岁，四肢大小关节疼痛2年余。经实验室检查确诊为类风湿关节炎。肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，得冷则舒，日轻夜重，关节周围或延及小腿可见红斑结节，兼见烦闷不安，口干渴，舌红苔黄脉滑数。辨证为风热湿型痹证，拟用益气健脾、化湿通络的方加减，方如下:

黄芪 150 g，当归 150 g，阿胶 150 g，太子参150 g，蒲公英 300 g，苡仁 300 g，陈皮 150 g，青皮150 g，淮山药 300 g，猪茯苓 150 g，丹参 300 g，桃仁150 g，红花 150 g，威灵仙 300 g，豨莶草 300 g，核桃仁 150 g，红枣 150 g，芝麻 150 g，蜂蜜 150 g，白花蛇舌草30 g，木糖醇100 g。

按:膏方中补益药物黄芪、阿胶、太子参、淮山药、红枣与健脾药物陈皮、川朴、茯苓配伍益气健脾;苡仁、丹参、桃仁、红花、威灵仙配伍化湿通络;豨莶草、蜂蜜、白花蛇舌草清热解毒散结，由于患者烦闷不安，伍以青皮解郁理气，辅料用木糖醇收膏。

患者4，夏某，女，56岁，干燥综合征，燥热口干两年。口燥而渴，口唇干裂，不喜进食干食，胃脘隐痛，纳差形体消瘦，乏力困倦，时有干咳，大便燥结，舌红少苔，脉浮细。辨证为脾胃阴亏痹证，拟用益胃生津，润肺止咳方加减，方如下:

太子参300 g，玉竹 200 g，黄精 200 g，白茅根300 g，阿胶 200 g，黄芪 150 g，麦冬 150 g，玄参150 g，焦山楂 100 g，夏枯草 300 g，蒲公英 300 g，薏苡仁 30 g，淮山药 400 g，茯苓 150 g，陈皮 150 g，银耳 150 g，核桃仁 150 g，芝麻 100 g，蜂蜜 100 g。

按:膏方中补益药物太子参、阿胶、淮山药、黄芪与健脾药物陈皮、茯苓、焦山楂配伍益气健脾;玉竹、麦冬、玄参、白茅根、夏枯草、蒲公英滋阴清热凉血;由于患者大便燥结，伍以芝麻和核桃仁有健胃、填精益髓补血润肠，辅料用蜂蜜、银耳收膏。

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