Jensen直肌联结术联合超常量内直肌后徙术治疗老年固定性内斜视的疗效

毛梦佳 杨隆艳 徐春玲 (吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041)

Jensen直肌联结术联合超常量内直肌后徙术治疗老年固定性内斜视的疗效

毛梦佳 杨隆艳 徐春玲 (吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041)

固定性内斜视;高度近视;Jensen直肌联结术联合超常量内直肌后徙术

固定性斜视是指由于后天或先天因素及某一组拮抗肌高度挛缩或纤维变性，导致的一眼或双眼固定于某一斜视位上，不能向其他方向转动的现象〔1〕。固定性内斜视与广泛纤维化综合征属于同一类型，临床上多见于40岁以上的中老年高度近视眼患者，发病过程多为渐进性，由于眼外肌被纤维组织所替代，致使眼球固定于特定位，以内、下转位置多见。手术的目的在于改善视功能与眼位，同时尽可能恢复眼球的运动功能。传统的手术方式主要有(1)内直肌完全断腱术;(2)内直肌断腱联合外直肌前徙术;(3)眶缘固定术;(4)阔筋膜移植矫正术。但这些常规手术远期效果多不理想〔2〕。本文采用Jensen直肌联结术联合超常量的内直肌后徙术，一次手术达到矫正眼位的目的，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2009年1月至2011年1月收治的老年固定性内斜视患者6例(9只眼)。其中男2例(3只眼)，女4例(6只眼);手术年龄：58～73〔平均(64.5±5.4)〕岁;发病时间：5～20年;斜视度数：＞+45°;3眼仅于内眦部见到角膜缘。9眼均为高度近视，6眼屈光度 －9.00 D～－22.00 D，3眼仅见角膜缘者感知手动。其中2例合并有双眼白内障。

1.2 术前检查

所有患者均详细询问病史。术前常规检查视力及矫正视力、屈光状态、裂隙灯、眼底，斜视度数测量采用角膜映光法。重点注意眼球运动的检查。9只眼眼球运动检查时眼球在所有注视方向均明显内斜视，眼球外转均不过中线，被动牵拉试验感觉牵引阻力较大，牵拉试验阳性。B超检查排除视网膜脱离等其他器质性疾病。

1.3 手术方法

所有患者均在显微镜下行患眼Jensen直肌联结术联合超常量的内直肌后徙术。在局麻+强化下给予2%利多卡因球结膜下浸润麻醉。于鼻侧角膜缘处行球结膜切口，勾出挛缩的内直肌，充分分离肌间韧带与节制韧带。用6-0可吸收缝线做内直肌止点后1 mm的双套环缝合，然后于肌止端处断腱;于颞上、颞下方球结膜行肌肉间的放射性切口，充分分离后用5-0白色丝线将外直肌上、下各1/2肌束分别与上直肌和下直肌颞侧1/2肌束联结，然后将内直肌线缝于原止端，悬线6～8 mm，术中进行角膜映光检查，根据检查结果调整内直肌缝线松紧，使角膜映光处于－5°～－10°。术中见内直肌均有不同程度的挛缩及纤维化〔3〕，外直肌菲薄无力，但上下直肌基本正常。6-0可吸收线间断缝合结膜切口。术毕术眼涂抗生素眼膏并包扎术眼。对于双眼均有固定性内斜视的患者，应先行视力较差眼手术，两眼手术时间间隔3个月～半年。

1.4 术后效果观察

观察手术前后斜视度数、眼球感知运动及视力改善状态，随访时间1～3年。

1.5 结果

本组老年固定性内斜视患者6例(9只眼)术后次日眼位恢复正位者5眼，过矫－5°～－10°者3眼，欠矫+5°者1眼。1个月后，眼位正位者7眼，欠矫+5°～+10°者2眼。半年后，眼位正位者6眼，欠矫+5°～+15°者3眼。患者术后均随访1～3年，眼位正位者6眼，残余性内斜+5°～+15°者3眼;所有患者视功能及外观眼位均较术前改善，眼球感知向各方向运动功能都有不同程度的改善，随访结果表明术后效果稳定，无1例反复。

2 讨论

老年固定性内斜视的特点是发病初以外转受限为主，随着病情的进展，眼球被固定在极度内、下转位，通常内斜度数很大，多＞+45°，甚至有些患者仅于内眦部见到角膜缘，常伴有高度近视，严重影响患者的视功能与外观。有学者认为其与固定性内斜视、高度近视引起的调节与辐辏失调有关〔4〕。手术的意义在于改善视功能及眼位的同时，尽可能改善眼球的运动功能。极度内转的眼位，对眼球的视物功能造成了障碍，矫治术后，眼位得到改善，角膜充分暴露，可行下一步治疗。由于老年固定性内斜视患者眼位处于极度内转位，且患眼伴有眼外肌的纤维化，行常规的斜视手术效果不佳，本文采用患眼Jensen直肌联结术联合超常量的内直肌后徙术治疗取得了满意的效果。

老年固定性内斜视的手术治疗方法较多，矫正的关键在于解除内直肌痉挛的基础上如何加强外直肌一侧的张力。传统的手术方式有：(1)内直肌完全断腱术。虽然内直肌止端剪断后眼球内转可明显改善，但外直肌一侧无相应加强手段，导致术后眼球不能水平转动。(2)内直肌断腱联合外直肌前徙术。手术方法简单，适用于斜视度数较小、眼球运动限制较轻的固定性内斜视，是经典的术式。但老年固定性内斜视限制较重且斜视度数较大，术后欠矫率高，远期效果差。(3)眶缘固定术。该术式缝线易撕脱或松懈，术后眼球内外转均明显受限。(4)阔筋膜移植矫正术。由于外直肌菲薄无力，远期效果不稳定，手术终将失败。目前常在内直肌断腱后联合外直肌外眦眶骨膜悬吊术，或行眶缘带蒂骨膜固定术。但骨膜瓣制作困难，手术较复杂，尤其是老年患者不易耐受手术。而外直肌外眦眶骨膜悬吊术虽然操作简单，手术容易，但远期效果有待评估。罗德芳等〔5〕对两侧内斜＞+45°的患者行外直肌折叠眶外侧壁固定术，术后随访2～4年无复发。而Murthy〔6〕对一个两眼极度内转伴下转的患者行外直肌折叠眶外侧壁固定术，术后6个月，其中一眼又出现残余性内斜。

近年来，有人建议把上下直肌移位作为固定性内斜视手术的选择方案〔7〕。但病例报道较少见。亢晓丽〔8〕提出改良的YoKoyama术治疗高度近视眼限制性内下斜视，在影响像学指导下，将外直肌上1/2及上直肌颞侧1/2肌腹联结联合内直肌后徙术，但此种手术方式是目前比较有效的手术方式。本文选择的Jensen直肌联结术联合超常量的内直肌后徙术治疗老年固定性内斜视，一次手术达到矫正眼位的目的，随访观察获得较好的手术效果。要点考虑有：(1)内直肌后徙6～8 mm，不超过垂直于眼眶轴的功能赤道，该肌肉的功能作用仍存在，故不会引起眼球内转功能的明显受限。(2)一次手术切断3条以上直肌是导致斜视术后眼前段缺血的重要原因，后果严重;而Jensen直肌联结术联合超常量的内直肌后徙术，虽然术中影响了4条肌肉，但外直肌并未离断，且上、下直肌各有2条睫状前动脉，劈开分离1/3或1/2肌束一般不影响血供，术后一般不出现眼前段缺血，当然术中也应特别注意仔细分离，尽量避免损伤血管。(3)上、下直肌均为内转肌，直肌的联结可减弱眼球内转，加强外转功能，可矫正一定程度的内斜，改善眼球的外转功能。因此，该术式在减弱患眼内转功能的同时有效加强了外转的功能，且该术式，四条直肌均附着于眼球壁，符合正常的解剖结构。

总结该术式应注意以下情况：(1)手术时应充分分离肌间韧带与节制韧带。(2)超常量的内直肌后徙术时，应同时后徙鼻侧挛缩的球结膜及眼球筋膜囊，将之缝合至内直肌止端前1 mm处，可有效防止术后瘢痕收缩所致的眼位欠矫。(3)在行肌肉联结时应注意不可过紧，以免引起眼前节缺血;也不可过松，否则起不到矫正效果。此外，手术操作应在显微镜下仔细进行，术中尽量避开血管，以免损伤过重导致眼球缺血性坏死。(4)上、下直肌功能差者，不宜选择此术式。

老年固定性内斜视的临床表现较为复杂，本文报道的手术方式有一定的局限性，应根据斜视度数、眼球运动状态以及解剖特点制定相应的个体化手术方案。

1 李凤鸣.中华眼科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：2759.

2 林惠军，张 瑞，薛菊霞.固定性内斜视手术方法探讨〔J〕.现代医学，2003;4：258-9.

3 杨景存.眼外肌病学〔M〕.郑州：郑州大学出版社，2003：4.

4 卢义勇.超长量内直肌后徙联合上下直肌移位矫治固定性内斜视〔J〕. 现代中西医结合杂志，2008;17(30)：4715.

5 罗德芳，李 敏.外直肌折叠眶外侧壁固定术治疗固定性内斜视2例〔J〕. 眼科研究，2003;21(6)：633.

6 Murthy R.Lateral fixation of sclera to the periosteum with medial rectus disinsertion for severe myopic strabismus fixus〔J〕.Indian J Ophthalmol，2008;56(5)：419.

7 朱承华.眼科查房手册〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2004：630.

8 亢晓丽.改良的YoKoyama术治疗高度近视眼限制性内下斜视〔J〕.中华眼科杂志，2011;47(4)：972-7.

R77

A

〕 1005-9202(2012)22-5013-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.080

杨隆艳(1963-)，女，硕士生导师，副教授，副主任医师，主要从事斜视与小儿眼病研究。

毛梦佳(1984-)，女，在读硕士，主要从事斜视与小儿眼病研究。

〔2012-01-06收稿 2012-02-28修回〕

(编辑 袁左鸣)