社区卫生服务在应对老龄化社会中的作用

冯珊珊 王碧华 (广州医学院公共事业管理系卫生事业管理教研室，广东 广州 510182)

社区卫生服务在应对老龄化社会中的作用

冯珊珊 王碧华 (广州医学院公共事业管理系卫生事业管理教研室，广东 广州 510182)

老龄化;社区卫生服务;慢性非传染性疾病

人口老龄化给我国医疗卫生服务带来严峻的挑战，本文深入分析了老龄化带来的卫生保健问题，如增加卫生服务需要量、疾病经济负担，多种慢性非传染性疾病并存带来的特殊卫生服务需求、家庭诊疗服务及慢性非传染性疾病预防服务的需要量增加，指出社区卫生服务在增加老年卫生服务供给、减轻老年疾病负担，提供综合性的慢性病治疗、家庭诊疗、慢性病预防服务方面的优势，强调社区卫生服务在应对人口老龄化，提高老年人健康水平，实现健康老化的主导地位。

老龄化社会是社会经济发展以及人类期望寿命增长的必然结果，国际上通用的标准是60(65)岁及以上的人口占总人口的10%(7%)，则表示这个国家或地区的人口进入老年型。我国于上世纪末进入老龄化社会，2010年第六次人口普查报道，60岁以上的人口1.78亿，占13.26%，65岁以上人口1.19亿，占8.87%。根据全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，随着20世纪60年代到70年代出生高峰的人口陆续进入老年，可以预见，2030～2050年将是我国人口老龄化最快的时期。2050年，我国老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上。人口老龄化极大地增加了医疗卫生服务需要，而在我国老年人群医疗保障覆盖面及保障程度不高的情况下，如何应付老龄化社会伴随而来的沉重的医疗负担，显得尤为重要。实践证明，开展全科医疗和健康促进为主的社区卫生服务，在应对老龄化社会，提高老年人群健康水平方面卓有成效〔1〕。在我国专业的老年病医院、老年护理院不多的情况下，如何合理、有效地开发和利用社区卫生服务资源，成为应对老龄化社会、促进老年人健康的关键环节。

1 老龄化社会存在的卫生保健问题

1.1 极大地增加了卫生服务需要量，疾病经济负担沉重

由于老年人在身体形态和功能方面均发生一些变化如器官功能减退、脏器萎缩，健康水平下降，各种疾病尤其是各种慢性非传染性疾病的发生率增高，导致老年人口的卫生服务需要远高于非老年人群。据2008年第四次全国卫生服务调查资料显示，60岁以上居民2 w患病率为43.2%，年住院率为13.8%，慢性病患病率为43.8%〔2〕，2010年第六次人口普查报道，60岁以上的人口1.78亿，占13.26%。据此计算60岁以上老年人的年患病例数为161.7亿例，年住院次数为0.25亿次，而随着老龄化进程的进一步加速，到老龄化高峰期2030年，老年人的卫生服务需要将剧增，给整个卫生服务体系带来巨大的压力，老年卫生服务供给与需求矛盾日益严重，老年人医疗需要难以满足。老年人的慢性病患病率为43.8%〔2〕，慢性病病程长，患者通常需终生服药，老龄化直接导致医疗费用的快速增长。发达国家的人口老龄化过程与经济发展是同步的，而我国的老龄化是在经济不发达的情况下出现的。我国步入老龄化社会时人均收入1 000美元，而西方发达国家步入老龄化社会国民生产总值至少在5 000美元左右〔3〕。而且我国由于人口基数大，显然我国政府财政无力效仿西方发达国家为老年人提供免费医疗。我国在医疗保险覆盖面不够广，保障程度不高的情况下快速进入老龄化社会，同时由于养老保险不健全，使得社会保障对支付巨额的老年医疗费用也显得力不从心。第四次卫生服务调查表明，2008年仅55.9%的老年人经济来源是自己或配偶〔2〕，经济上的不独立及经济水平的下降，使得老年医疗的个人支付能力不高。政府、社会、个人支付能力不高与沉重的老年疾病经济负担的矛盾日趋突出。

1.2 老年期疾病的特点是多种慢性非传染性疾病并存

老年人常常患有2种或2种以上的慢性疾病，并且年龄越大，患病比例越高。陈秋雯等2009年对上海浦东张江的老人进行调查54%的老人同时患2种以上疾病〔4〕，多种慢性病并存是老年疾病的一大特点。老年人由于身患多种疾病，往往需要服用多种药物，目前医院分科细，专科化医生往往只关注病人的某一种疾病，而忽视了其他疾病，忽视了各种疾病之间的相互影响，以及各种药物之间的相互作用，不利于老年人身体健康。慢性非传染性疾病病程长，多为终身性疾病，常伴有并发症。在治疗过程中如果不注重行为生活方式的干预、不注重对患者的健康教育，仅依靠药物其治疗效果往往不佳，但病人就诊时，专科医生常忽视对患者进行饮食、生活方式的指导，只重视药物治疗。即使进行行为生活方式的指导也往往笼统而抽象，不具备较强的可操作性，效果不佳。

1.3 家庭诊疗服务的需要量增加

家庭诊疗主要包括家庭出诊、家庭护理和家庭病床。老年人致残率高，常伴有生活不能自理，2008年卫生服务调查表明8.2%的老年人不能独自出门，4.0%的老年人长期卧床，2.0%的老年人没人帮助不能行走〔2〕。北京市城区老年人因病需要照料的占47.7%〔5〕。随着老龄化、高龄化程度加剧，出行不方便，生活不能自理的老年人越来越多，上门医疗服务及护理服务的需要量大大增加。以医院为中心的医疗服务，由于住院费用、护理费用高，而老年人易患慢性病，恢复差，需较长疾病康复期，且护理服务需求多，产生了高额的医疗费用，容易造成老年人有病不能就医。故单纯的住院治疗已不能解决和满足老龄化社会的医疗需求。以上门服务为特征的家庭出诊、家庭护理和家庭病床的服务需求量必然快速上升。汤哲等对北京市老年人的一项调查表明68.0%的老年人希望提供家庭病房〔5〕，对四川省成都市的一项调查表明37.14%的老年人希望提供家庭诊治〔6〕。对江西省老年人的一项调查表明46%希望发展家庭病床，69.1%希望提供家庭诊治〔7〕。这是老龄化社会对卫生保健服务提出的新的要求。2010年人口普查数据表明，我国0～14岁人口2.22亿，占16.6%。这意味着中国已经进入了“少子老龄化阶段”，直接的影响就是家庭结构趋向小型化，家庭中能够照顾老年人的年轻成员越来越少。同时由于居住条件改善和文化影响，家庭人口分散居住现象更为普遍，独居老人和空巢老人越来越多。家庭小型化与空巢家庭的增加，使得家庭对老年人生活照料服务的困难与压力进一步增大。家庭诊疗服务可以方便老年人就诊，减轻家庭沉重的照护负担，解决家庭成员在护理专业技术的缺陷，提高家庭护理的质量〔8〕。

1.4 慢性非传染性疾病的预防服务需要量增加

健康老龄化是世界卫生组织提出的应对老龄化社会的策略，也是目前国际上公认的应付老龄化社会的有效途径。健康老龄化是指老年人口中健康老年人所占比重较大幅度上升，病残和生活不能自理的比重下降，老年人的健康寿命显著延长，老年人力资源得以开发利用，使老龄化对社会经济的不利影响得以缓解〔3〕。一个地区实现健康老龄化需要多方面的因素，其首要条件是老年人口中保持良好健康状态的个体的比重不断上升，而老年人口所患疾病以慢性非传染性疾病为主，故减少老年人慢性非传染性疾病的发生是实现健康老龄化的关键环节。

健康相关行为和生活方式是影响慢性病发生、发展的重要因素。2005年，世界卫生组织发布的《预防慢性病-一项至关重要的投资》中指出，各国政府和民众应当走出慢性病不可预防的误区，积极的投资和致力于预防慢性病，慢性病可防可控。世界卫生组织估计，80%的心脏病、脑中风、和Ⅱ型糖尿病和40%的肿瘤是可以防治的〔9〕。我国慢性病患病率、死亡率不断增加与主要慢性病的危险因素迟迟得不到有效控制有直接的因果关系。目前，普遍认为膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造成多种慢性病的三大危险因素。针对慢性非传染性疾病的卫生服务应前移到预防，而不是等着患了病后再去治疗。40岁时人的各脏器就出现衰老，45～64岁进入初老期，而各种慢性非传染性疾病发病年龄出现前移趋势，因此从中年开始的慢性非传染性疾病的预防工作是减少老年时期患上慢性非传染性疾病、实现健康老龄化的重要途径。事实上日本政府早就意识到老年保健对策必须从中年开始，故日本老年保障法的保障对象是40岁以上的人。

2 社区卫生服务在应对老龄化社会中的优势

2.1 社区卫生服务机构将极大增加老年卫生服务供给，减轻老年疾病经济负担

从服务内容来看，2006年颁布的《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中明确规定社区卫生服务机构提供诊断明确的慢性病治疗、家庭诊疗、健康教育、老年保健、慢性病预防控制等老年人卫生服务。从服务的便利性来看，由于老年人多行动不便，故医疗机构地理位置的便利性很大程度上决定了医疗服务的可及性。社区卫生服务机构多位于社区内，大部分居民步行即可到，社区卫生服务极其便利并且减少了就医的交通成本，尤其适合老年人就医。调查表明，老年人因距离近选择社区卫生服务机构就医的占32.9%〔7〕。从服务的经济性来看，社区卫生服务机构作为城市二级医疗服务体系的基础，提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的，其运作成本低，实施收支两条线，使用国家基本药物目录中的基本药物且实施零差率销售，为居民提供价格便宜的卫生服务。社区卫生服务对于方便老年人就医，减轻疾病经济负担具有重要意义。

中国卫生统计年鉴报道，2009年全国有社区卫生服务机构27308个，几乎能够覆盖到绝大多数城市居民，社区卫生服务网络已经形成。2009年社区卫生服务机构病床使用率为59.8%，医师日均担负人次14.0〔10〕，表明目前社区卫生服务利用率有限，还有较大的卫生服务利用空间。与此相对应的是老年人利用社区卫生服务的比例不高，2008年国家卫生服务调查表明，48.2%的老年人利用过社区卫生服务〔2〕，如果能充分开发与利用社区老年卫生服务，使其成为提供老年卫生服务的主要机构，将极大提高现有卫生资源的利用效率，有效缓解老龄化社会带来的卫生服务需求与供给的不足。

2.2 全科医生提供综合性、连续性的慢性病治疗服务

全科医生奉行“以人为中心的健康照顾”理念，在诊疗方面全科医生必须精通内科、外科、妇产科、儿科常见病的诊断和治疗，而老年人常一人同时患多种慢性疾病，全科医生能全面提供针对老年人各种疾病的综合治疗，顾及到疾病之间的相互作用和影响，帮助老年人正确用药，避免用药过量或多种药物相互作用的危险。专科医生往往以处理某类高度分化的疾病为主，只对某种疾病负责。与专科医生相比，社区卫生服务机构的全科医生会有更多的时间与精力来接待每一位患者，更加注重疾病预防、治疗、保健、康复一体化服务。而高血压、糖尿病等慢性病的发病及治疗本身就是一个漫长的过程，全科医生进行相应的健康教育，让患者了解到高血压、糖尿病的成因、发展过程、并发症及危害，提高他们的知晓率及对疾病的认识，这对患者的治疗和康复有积极意义。例如，对糖尿病的治疗，全科医生会从健康教育、饮食疗法、运动疗法、药物疗法、自我监测五个方面同时进行，而专科医生往往只强调药物治疗。慢性病患者由于疾病的长期性需要终身服药，这就需要经常监测药物的疗效。全科医生对患者进行登记、建档、定期随访并管理，给予个体化的指导，更有利于疾病的转归与康复〔11〕。全科医生可以长时间的与患者保持就医关系，在医患之间互相理解的基础上，能更深刻了解病人的真正需求，落实连续性服务。对危重患者可以通过双向转诊，转至医院就诊，最大限度地降低慢性病的致残、致死率。全科医生对老年人提供综合性、连续性的慢性病治疗服务具有专科医生无法比拟的优势。

2.3 提供家庭诊疗

家庭诊疗是社区中心为了提高服务可及性而采取的便民服务方式，家庭诊疗真正实现由被动等待病人上门向主动走到社区、走进家庭的转变。对于行动不便的老年人提供家庭出诊，极大地提高了老年医疗的可及性。对于发作间歇或进入终末期的行动不便的慢性病患者开展家庭病床上门服务，不但为患者节约了大量住院费用，同时也为医保节省了大量统筹资金，方便患者及家属，减轻了家庭负担。对生活自理能力较低、就医不便的老人进行家庭护理，将各种注射、留置胃管、雾化吸入、换药等医疗护理操作推向家庭。不仅可以为老年人提供必要的照料服务，使老年人在家里就能享受到便利的照顾，还可以大大减少医疗费用支付。家庭护理已成为包括英国在内的许多发达国家的基本卫生保健政策。

2007年我国社区卫生服务机构家庭出诊开展比例超过80%，家庭护理比例达到了一半，但家庭病床开展比例不足一半。但由于政府对家庭病床服务的政策倾斜力度不够，有关制度可行性不好，社区卫生服务机构人员数量不够、能力不足等原因，导致家庭病床工作发展非常缓慢，中小城市家庭病床更是举步维艰〔12〕。需求与供给之间存在明显的差距，应逐步加强家庭诊疗的开展。

2.4 提供系统的慢性病预防服务

慢性病的预防对减少慢性病的发病，实现健康老化具有重要的意义。国内外慢性病综合防治经验显示：以社区为基础的慢性病综合防治最符合成本效益原则，在社区卫生服务机构开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。社区卫生服务机构针对中老年人群通过建立健康档案、开展健康教育、发放宣教资料、宣传慢性病的预防保健知识，帮助人们建立良好的行为生活方式，避免或减少受慢性病危险因素的影响，以降低患病率。针对高危人群实施危险因素干预，并通过筛检等手段发现无症状期患者，争取早诊断、早治疗。针对患者开展慢性病管理，实施慢性病病监测和报告，针对慢性病发展的不同时期，采取有针对性的分层干预与管理策略，展开人群防治。社区卫生服务强调预防为主、防治结合，有利于将慢性病预防保健落实到个人，减少慢性病的发病，提高老年人健康水平，实现健康老化。我国正处于人口老龄化快速发展时期，由此而带来的医疗卫生压力不断增加。社区卫生服务作为城市基层医疗卫生机构，能提供方便、有效、经济的老年卫生服务，大力发展社区老年卫生服务，将其打造成老年卫生服务体系的基石是应对人口老龄化，促进老年人健康，实现健康老化的最佳选择。

1 黄千珍，冯 涛，李 丽.中外老年人口社区卫生服务场所与内容比较研究〔J〕.医学与哲学(人文社会医学版)，2009;30(11)：33-5.

2 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2009：88-104.

3 张拓红.社会医学〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2002：161-5.

4 陈秋雯.上海市城乡结合部60岁以上居民慢性病患病调查〔J〕.中国慢性病预防与控制，2010;18(2)：198-9.

5 汤 哲，方向华，项曼君，等.北京市老年人卫生服务需求研究〔J〕.中华医院管理杂志，2004;20(8)：464-9.

6 唐 荣，苏 维.人口老龄化对医疗卫生的需求及其对策分析〔J〕.现代预防医学，2010;37(5)：861-3.

7 徐 刚，袁兆康，朱 宏.老年人群医疗卫生服务需求及利用〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(5)：1417-9.

8 孙泽宇.我国城市老年人长期护理的现状与对策〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(8)：2138-40.

9 WHO.预防慢性病，一项至关重要的投资.http：//www.who.int/chp/chronic_disease_report///part1/zh/index9.html.

10 中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2010：195-6.

11 裴林夕，郭东锋，赵云鹏.社区卫生服务在慢性病治疗中的优势〔J〕. 社区医学杂志，2011;9(7)：14-5.

12 卫生部统计信息中心.中国基层卫生服务研究第四次国家卫生服务调查专题研究报告(一)〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2009：102-3.

R544.1

A

1005-9202(2012)23-5354-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.139

2010年广东省软科学研究项目(No.2010B070300105)

王碧华(1965-)，女，教授，硕士，主要从事社区卫生服务研究。

冯珊珊(1975-)，女，副教授，硕士，主要从事社区卫生服务、农村卫生研究。

〔2011-06-22收稿 2011-10-10修回〕

(编辑 赵慧玲)