老年多发伤的特点及救治体会

詹 惟 潘铁成 李建波 樊汉利 关植培 夏 强 (华中科技大学附属普爱医院，湖北 武汉 430033)

老年多发伤的特点及救治体会

詹 惟 潘铁成1李建波 樊汉利 关植培 夏 强 (华中科技大学附属普爱医院，湖北 武汉 430033)

多发外伤;并发症;治疗

外伤是导致老年人死亡的第五大常见原因，报道显示每10万75～84岁的老年人中，因创伤死亡者166例，约为15～24岁人群的2～3倍，因此，必须注意老年人的创伤预防，对受伤的老年人给予更好的关注〔1〕。老年人体质多较差，机体自我修复能力低，往往引起多器官功能障碍，甚至死亡〔2〕。本文回顾性分析我院诊治的老年人多发伤的特点及救治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年2月至2011年2月我院急诊外科诊治的老年多发外伤患者63例，其中男54例，女9例，年龄60～86〔平均(73.12±8.8)〕岁。受伤时间15 min～57 h，平均(28.6±12.3)h，于危重症抢救监护病房(ICU)诊治时间(13.3±3.4)d，平均住院治疗时间(47.3±5.7)d，伴有血液系统疾患、急性炎症、严重肝肾功能不全、精神系统疾患者不在纳入范围中。

1.2 临床表现

所有患者均有明确的外伤史，包括摔伤29例，交通伤25例，高坠伤5例，垮塌挤压伤4例。胸部损伤伴其他骨折24例，头部损伤伴其他骨折19例，头、胸及其他骨折11例，胸腹联合伤6例，腹部脏器损伤伴其他骨折3例。均经病史、临床表现、实验室及影像学检查确诊，符合简明损伤定级标准(AIS90版)多发伤诊断标准〔3〕，均为同一致伤原因导致2个或2个以上解剖部位的损伤。

1.3 治疗方法

患者生命，维持生命体征稳定;然后根据外伤部位及程度进行手术或保守治疗。麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉及臂丛麻醉，手术方式包括去骨瓣减压术5例，颅内血肿清除术7例，颏骨切开复位内固定术2例，开胸手术4例，胸腔闭式引流术6例，剖腹探查术7例，肝脏修补术3例，脾脏修补术4例，小肠修补术4例，肾脏破裂修补术2例，股骨切开复位内固定术6例，胫骨骨折复位内固定术6例，胸腰椎压缩性骨折切开内固定术5例。

1.4 观察指标

观察患者治疗预后及并发症发生情况，预后包括治愈、好转及死亡。观察创伤部位数量及严重程度与死亡率的关系，病情严重程度参照创伤严重程度(ISS)评分〔4〕。

首先畅通气道、建立有效呼吸、维持循环抢救

2 结果

2.1 患者预后情况

本组共10例患者死亡，死亡率15.87%(10/63)。死亡原因包括下呼吸道感染4例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，多器官衰竭(MODS)2例，肺栓塞1例。治愈18例，好转35例，好转治愈率为84.13%。共发生并发症24例，包括下呼吸道感染12例，肠道菌群失调3例，压力性溃疡3例，肺栓塞3例，泌尿道感染2例，腹膜炎1例。

2.2 创伤部位数量与患者死亡率的关系

本组病例中，随创伤部位的增多，患者死亡率逐渐升高，其中创伤5处以上、4处、3处患者死亡率分别为 66.67%(4/6)、22.22%(4/18)和8.69%(2/23)，而创伤2处的患者(16例)死亡率为0.00%。

2.3 创伤严重程度与死亡率的关系

根据患者ISS评分，随分值的增加，患者死亡率逐渐升高，其中，分值＞50的患者(2例)死亡率为100%，分值41～50的患者(13例)死亡率为38.46%(5例)，分值31～40分的患者(18例)死亡率为16.67%(3例)，分值为21～30分的患者(21例)，死亡率为4.76%(1例)，分值为15～20的患者(9例)死亡率为0.00%。

3 讨论

老年人往往多有基础疾病，常见高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等，构成外科手术禁忌证的以及本身患致命性基础病的多发伤患者，临床处理比较棘手。外科多采取保守治疗，然后协同相关科室治疗基础病。在老年人多发外伤的诊断和治疗中，应该迅速判断伤情，采取合理的急救措施〔5〕。迅速掌握生命体征，3 min内通过体检初步判断受伤解剖部位及其损伤程度，给予ISS评分;一旦生命体征平稳，即可送检全身CT，再次做出伤情判断〔6〕。急救是在伤情判断基础下的基本生命支持(BLS)，即首先是保证有效通气，然后是有效循环，包括三个内容：心泵功能、循环量、出血的控制。

本研究中，创伤部位数量及严重程度均与患者死亡率密切相关，由于多发伤能够引发一系列生理病理反应，严重紊乱患者生理状态，比较解剖上的伤情更能够威胁患者生存;但是，解剖上的及时、正确处理也是急救成败的关键。因此，手术是治疗的基本措施之一。手术应根据具体情况而定，总的原则是受伤早期要遵循“二次损伤控制”原则，保命原则，酌情处置。

感染是患者最常见的并发症，也是影响病情恢复和导致死亡的重要原因，继发性感染主要分原发病灶和肺部感染。早期开放伤口的止血、坏死组织的清除及有效的引流是防止原发灶感染的重要环节，其次是抗生素预防性运用。肺感染与肺原发损伤及二次损伤有关，与有效排痰有关，与肺基础病有关〔7〕。早期皮质激素、乌司他丁、沐舒坦3～5 d的应用，有利于防治肺损害加重;及时引流胸腔气、血或积液，以及胸廓固定和镇痛，广谱抗菌药应用对防治肺感染有积极意义。另外，感染、休克、肺创伤、肺栓塞、过量输液、氧中毒等诸多因素可导致呼衰。多发伤更容易因为其自身病理生理学过程产生大量炎性因子随循环至肺，导致急性肺损伤(ALI)，引起呼衰。应该全面评估可能的致病因素，制定细致周密的抗感染、抗休克、给氧、输液(量和速度)及防止肺血栓、脂肪栓塞的计划〔8〕。呼衰一旦出现，推荐早期做气管切开连接呼吸机辅助，有利于气道分泌物的清除。肺栓塞也是影响患者预后的重要并发症，老年人一旦形成肺血栓或肺脂肪栓塞，死亡率明显增高〔9〕。对肺血栓高危患者应该预防性应用低分子肝素，积极鼓励患者下肢活动。综上所述，老年多发外伤死亡率高，应该采取积极的治疗措施，防治感染、呼吸衰竭及肺栓塞等严重并发症。

1 张体忠，陈 钢.外伤性颅内血肿老年患者42例临床分析〔J〕.第四军医大学学报，2008;29(2)：146.

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3 陈 莫，王宏磊，付双林，等.老年颅脑外伤及其并发症的临床诊治〔J〕. 中国老年学杂志，2008;28(3)：302-3.

4 许月明，陈虎平，张明灿，等.老年重度胸外多发伤合并休克的诊治〔J〕. 西南国防医药，2005;15(6)：634-6.

5 郑志强，罗 亮，张 婷，等.多发伤患者早期N末端脑利钠肽前体动态变化与全身炎症反应关系〔J〕.南京医科大学学报：自然科学版，2007;27(12)：1460-1.

6 祝 伟，陈华文，汤 睿，等.多发伤合并多器官功能障碍综合征的危险因素分析〔J〕.中华急诊医学杂志，2007;16(12)：1248-50.

7 许永华，刘雪峰，赵 良，等.多发伤并发多器官功能障碍综合征损伤严重程度分析〔J〕.解放军医学杂志，2007;32(12)：1316.

8 刘海燕，刘保池，殷胜禄.腹部创伤伴多发伤261例综合治疗分析〔J〕. 郑州大学学报：医学版，2008;43(4)：814-6.

9 刘 飞，廖达光，张天一，等.肠外肠内联合营养对老年重型颅脑外伤病人预后的影响〔J〕.肠外与肠内营养，2006;13(5)：295-8.

R64

A

1005-9202(2012)23-5303-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.109

1 华中科技大学附属同济医院心胸外科

詹 惟(1964-)，男，副主任医师，主要从事胸外科疾病的诊治研究。

〔2012-04-16收稿 2012-06-03修回〕

(编辑 袁左鸣)