农村社区老年狗咬伤患者临床特点与急诊处理

诸葛毅 杨卫东 鲁永华 (衢州职业技术学院医学院，浙江 衢州 34000)

农村社区老年狗咬伤患者临床特点与急诊处理

诸葛毅 杨卫东1鲁永华2(衢州职业技术学院医学院，浙江 衢州 324000)

狗咬伤;狂犬病;急诊处理;农村居民

老年人是意外伤害的高危人群，狗咬伤已成为农村社区老年人意外伤害的重要因素，狗咬伤创面容易发生细菌感染，同时有引发狂犬病的危险，严重威胁着人民群众的生命安全和健康。本文为调查分析农村社区老年狗咬伤患者的临床特点，探讨急诊处理疗效，控制咬伤创面细菌感染，预防狂犬病。

1 对象与方法

1.1 对象

浙江省开化县杨林镇、桐村镇两镇相邻，位于浙江省西部的偏僻山区，两个社区卫生服务中心的服务区域总面积为262.1平方公里，社区居民总人口33 366人，其中男18 663人，女14 703人，总人口中60岁以上者4 757人。从2008年1月至2010年12月，浙江省开化县杨林与桐村两个乡镇的社区卫生服务中心收治本社区狗咬伤患者389例，其中男218例，女171例。狗咬伤患者389例中，老年患者85例，男37例，女48例，年龄60～82(平均67.7±5.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 狗咬伤患者的狂犬病暴露程度分级与急诊处理原则以国家卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》〔1〕为标准，对狗咬伤患者按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为Ⅲ级，接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为Ⅰ级;裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级;单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染为Ⅲ级。急诊处理原则：判定为Ⅰ级暴露者，无需进行处置。判定为Ⅱ级暴露者，立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。判定为Ⅲ级暴露者，立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。患者签署狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书。

1.2.2 狗咬伤患者的急诊处理

1.2.2.1 伤口抗感染处理 首先清除伤口碎烂组织，同时清除伤口上的犬涎及污垢。伤口冲洗：用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15 min。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：彻底冲洗后用2% ～3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦伤口。局部伤口处理：原则上不予缝合，不涂软膏，不撒粉剂以利于伤口排毒，对重度撕裂伤者，如面部重伤影响美容及伤及血管、肌腱等，确需缝合时，在做完一般伤口处理后，用剪刀去除无活性组织，在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白后缝合，并放置引流条，保证引流通畅，术后酌情给予足量抗生素，预防感染。

1.2.2.2 人用狂犬病疫苗及破伤风抗毒素(TAT)注射 所有狗咬伤的患者，伤口处理后，立即注射人用狂犬病疫苗(长春长生生物科技股份有限公司生产，批号：20071201-032，5 IU/支)及TAT(1 500 IU/支)。狂犬病疫苗接种的方法：狗咬的当日、伤后3 d、7 d、14 d、28 d，分别注射1支疫苗。注射部位：在上臂三角肌肌内注射，严格按照说明书要求使用狂犬病疫苗。TAT注射方法：在上臂三角肌附着处皮下注射(或在上臂三角肌中部或臀大肌外上部肌内注射)1支合格的TAT，注射前做皮试，皮试阳性者采用脱敏注射。

1.2.3 抗狂犬病抗体的检测方法 在全程注射完人用狂犬疫苗后第15天左右患者到本院，空腹抽取2 ml静脉血液。使用浙江省宁波天润生物药业有限公司生产的人狂犬病病毒IgG抗体测定试剂(批号：20070803)，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗狂犬病抗体，严格按照说明书操作，取10 μl待检测的血清加入500 μl洗涤应用液中(1∶50)，取 100 μl稀释后的血清加入酶标板中。同时设标准阳性对照，显蓝色程度已达到或超过阳性参考孔者判为阳性或强阳性，不显色或显色低于阳性参考孔者判为阴性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 农村社区狗咬伤病例的临床特点

狗咬伤患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬伤患者的21.85%。狗咬伤患者的狂犬病暴露特点(咬伤部位特点)：下肢75例;上肢10例;躯体0例;年龄特征：小于60岁304例，占本乡镇该年龄段人口28 609人的1.06%;大于60岁85例，占本乡镇该年龄段人口4 757人的1.79%(χ2=238.0，P ＜0.01)。季节特点：冬春季节31例，占该全年的36.47%，夏秋季节54例，占全年的63.53%(χ2=237.0，P＜0.01)。被狗咬伤原因：与狗玩耍时狗被激惹而被咬伤10例，占11.76%，过路时，遇到狗主动攻击而被咬伤的75例，占88.24%;狂犬病暴露程度分级：Ⅱ级82例，其中伤口表浅者18例，较浅者64例;Ⅲ级3例，伤口较深。

2.2 农村社区狗咬伤患者的临床处理效果

以国家卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》为指导，狗咬伤的创面通过及时正确的伤口处理、按时接种合格的狂犬病疫苗和破伤风抗毒素等措施后均治愈，伤口较浅的患者经清创、消毒处理后，无1例患者出现伤口继发感染现象。伤口较深的患都以消毒处理、缝合包扎后予以抗感染处理后，伤口周围红肿消退，均未出现流脓、蜂窝织炎等局部严重感染的情况。

2.3 狂犬病疫苗接种的效果

狗咬伤患者85例在停止注射狂犬病疫苗后的15 d采血，进行抗狂犬病抗体的测定。狗咬伤患者85例检测抗体结果，均为阳性，机体产生抗狂犬病抗体，疫苗接种有效。本组未发生明显的狂犬病疫苗接种反应。

2.4 农村社区狗咬伤病例的随访结果

农村社区狗咬伤老年患者85例，随访至今，未出现破伤风病例和狂犬病病例。

3 讨论

农村社区养狗是较为普遍的现象，养狗可以看家护院、防盗、防野兽侵扰、与老年人作伴等，农村社区养狗大多散养在外，易于发生狗咬伤事件。老年人群由于生理机能衰退、心理状态的变化、控制环境能力下降，行动迟缓，防卫能力较青壮年人要弱，易于受到动物意外伤害，狗咬伤患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬伤患者的21.85%。本组病例共计85例，受伤程度不等，本组85例中，咬伤上肢10例，下肢75例，由于下肢接近地面，易被动物攻击;从咬伤事件的季节分布来看，冬春季31例，夏秋季54例，病例主要集中于温热的夏秋季节，差异有统计学意义，天热季节人们着衣少，体表暴露多。农村社区养的狗多为本地品种的中华田园犬，体形中等、嘴短、额平，中华田园犬的性格比较温顺，不容易主动攻击人类，如果在不留意地挑逗狗、玩耍时，仍易发生咬伤事件，母狗生小狗时，烦躁易怒、攻击性强，本组多数患者是在过路时，遇到狗主动攻击而被咬伤的，推测山区的农村居民在野外易沾染上野生动物的气息，由于狗嗅觉灵敏而导致发生主动攻击，应加强防范。

狂犬病(Rabies)是由狂犬病病毒(Rabies virus，RV)引起的一种人兽共患传染病，全世界每年报告的狂犬病死亡人数约有5.5万例，绝大多数狂犬病病例由犬咬伤引起〔2〕。狂犬病的病死率近100%，需要严格加以控制〔3〕。居民习惯养狗多出于安全因素与当作宠物，带来益处的同时增加了患狂犬病的危险〔4〕。农村地区较之城镇，犬密度更高且免疫率更低〔5〕，地处偏僻的农村社区，若患者不慎被狗咬伤，应迅速到社区卫生服务中心，对伤口进行清洗消毒，尽量清除局部创面的各种杂菌，控制咬伤创面细菌感染，减少创面狂犬病病毒的数量，最大限度减少狂犬病病毒进入人体内。伤口不宜包扎、缝合，应尽可能暴露伤口，有利于防止破伤风细菌的繁殖。如果必须包扎缝合(如出血过多)，则应保证伤口已彻底清洗消毒，注射TAT。若咬伤手指或严重咬伤，有条件时，伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，或狂犬病免疫球蛋白，是预防狂犬病有效的方法。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫。狗咬伤严重者，在免疫接种期间禁用糖皮质激素类药物和其他免疫制剂，以免影响抗体产生，同时应忌饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物，避免剧烈运动和过度劳累，防止机体抵抗力降低。如果遇到大型犬咬伤严重的患者，在社区卫生服务中心急诊处理后，应及时转上级医院进一步诊疗，确保患者的安全。国外的调查研究提示，存在群众缺乏与狗咬伤相关的动物传染性疾病知识的现象，严重威胁人群和家庭成员的健康，探讨宣传狂犬病预防知识的有效途径，纠正群众的相关知识缺乏显得极为重要〔6〕。开展健康教育，宣传预防狗咬伤的知识非常必要，加强家养动物管理，家养犬只都应接受狂犬病疫苗注射，预防狂犬病〔7〕，建立农村社区养狗管理网络体系。

综上所述，农村社区老年居民被狗咬伤的患者常见，是意外伤害的重要因素。以国家卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》为标准，在农村社区对老年狗咬伤患者及时急诊处理咬伤创面和采取预防狂犬病的相应措施，具有十分重要的临床意义。

1 中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)〔E〕.卫疾控发，2009，118号.

2 张 菲，张守峰，唐 青，等.我国狂犬病现状与防控意见〔J〕.中国人兽共患病学报，2010;26(4)：381-8.

3 Eidson M，Bingman AK.Terrestrial rabies and human postexposure prophylaxis，New York，USA〔J〕.Emerg Infect Dis，2010;16(3)：527-9.

4 Aghahowa SE，Ogbevoen RN.Incidence of dog bite and anti-rabies vaccine utilization in the，University of Benin Teaching Hospital，Benin City，Nigeria：A 12-year assessment〔J〕.Vaccine，2010;28(30)：4847-50.

5 刘 波，殷文武，莫兆军，等.2004-2006年全国狂犬病监测分析〔J〕.疾病监测，2007;22(10)：654-8.

6 Bingham GM，Budke CM，Slater MR.Knowledge and perceptions of dogassociated zoonoses：Brazos County，Texas，USA〔J〕.Prev Vet Med，2010;93(2-3)：211-21.

7 Kilic B，Unal B，Semin S，et al.An important public health problem：rabies suspected bites and post-exposure prophylaxis in a health district in Turkey〔J〕.Int J Infect Dis，2006;10(3)：248-54.

R459.7

A

1005-9202(2012)23-5293-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.102

1 浙江省开化卫生服务中心

2 浙江省开化县桐村镇社区卫生服务中心

诸葛毅(1958-)，男，硕士，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事临床医学、老年医学方面研究。

〔2011-07-27收稿 2011-11-28修回〕

(编辑 袁左鸣)