“肺与大肠相表里”理论历史源流和发展

王 键，郜 峦，邓 勇，高思华

“肺与大肠相表里”理论是历代医家在继承《内经》学术思想并结合古人临床经验的基础上发展起来的，其形成历史悠久、应用广泛，为众多医家所重视。本文拟从其源头《黄帝内经》开始，运用传统文献整理方法，对“肺与大肠相表里”的理论渊源加以梳理，并探讨其理论源流和发展。

1 秦汉时期:“肺与大肠相表里”理论初现雏形

秦汉时期是中国历史上大统一的时期，出现了政治、经济、科学文化、哲学思想等繁荣发展的新局面，有力地促进了中医学的发展。临床医家初步认识到，肺与大肠之间在经络上互相络属，在病理上相互传变，出现“肺与大肠相表里”理论的雏形，为后世该理论的发展奠定了基础。

1.1 《黄帝内经》:认识到肺与大肠经络络属关系及生理病理联系

肺与大肠相表里理论首见于《内经》，主要是对于肺与大肠经络之间络属关系的描述。如《灵枢·本输》曰:“肺合大肠，大肠者，传道之府。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，“大肠手阳明之脉……下入缺盆络肺，下膈属大肠”。同时在《内经》中也认识到肺与大肠病理上的传变。如肺病及肠的传变，在《素问·咳论》中有“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”，说明肺病久之则邪沿经下行，影响大肠的传导之功，开合失司，出现遗矢等症，肺病及肠。再如《素问·皮部论》曰:“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”说明外邪袭表，由皮毛腠理、络脉、经脉进而影响肠胃的病变过程。此外，在《内经》中也认识到肠病及肺的过程。如《灵枢·四时气》:“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”《素问·至真要大论》曰:“寒厥于肠，上冲胸中，甚则喘不能久立。”

09-0932-04《素问·痹论》曰:“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”认识到邪在大肠，能上冲胸中，影响肺的宣发肃降，肠病及肺，引起肺脏病证。

1.2 《伤寒杂病论》:创立肺肠相关疾病方药

张仲景所著《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的重要医学著作。张氏把《内经》的理论应用于临床，《伤寒论》中所描述的阳明病实热、燥屎结于胃肠，出现腹满而喘、脉沉而喘满、喘冒不能卧等肺脏证情，使用承气辈咸苦寒凉沉降之品，为实热开一下泄之路，腑通气利，肺热随之而泻。

在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载水饮渍肺服十枣汤产生强烈腹泻，水分从肠腑排出，则肺宁咳愈。原文有“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”。现代临床上，对咳嗽、哮喘、痰饮等肺脏疾患进行辨证论治时，见有饮邪壅肺等证，使用泻下通腑法，往往可收抽薪止沸之功。该篇还记载“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，治疗“支饮胸满者”则“厚朴大黄汤主之”。支饮是指饮停胸膈、肺气不降，可见咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。同时，因肺与大肠相表里，肺气不降可致大肠传导失司，气机不畅，燥屎内结，出现便秘腹部胀满、疼痛等症，代表方即为厚朴大黄汤。方中大黄泻胃肠滞热，去有形之实邪，枳实、厚朴利气行饮。浊气下行而不上逆，肺之清肃复职则咳喘自平。

1.3 《中藏经》:脏腑辨证并描述肺病及肠机理

《中藏经》中脏腑辨证的论述对后世易水学派有较大影响，其中亦有关于肺与大肠的论述，如《中藏经·论大肠虚实寒热逆顺生死之法》有:“大肠者，肺之腑也。为传送之司，号监仓之官。肺病久，则传入大肠，手阳明是其经也。寒则泄，热则结，绝则利下不止而死”，描述了肺病及肠的机理及症状表现。

2 隋唐时期:“肺与大肠相表里”理论渐进发展

隋唐时期，中医学已历经千年在各个方面都取得了突出的成就，几乎每一门学说都有其各自的杰出著作，如医理与治法方面的巨著《黄帝内经》、方书之祖《伤寒论》、药学专著《神农本草经》等，中医学在理、法、方、药等方面已具备了一定的规模，其学术体系也基本达到了全面和详尽的程度。“肺与大肠相表里”的理论，在这一时期有了进一步的发展。

2.1 《诸病源候论》:论述肺肠之间生理病理密切相关

隋·巢元方《诸病源候论》分别从生理病理角度论述了肺肠密切相关的关系。生理上，如《诸病源候论·五脏六腑病诸候》中论述肺的生理特点为“肺象金，王于秋。其脉如毛而浮，其候鼻，其声哭，其臭腥，其味辛，其液涕，其养皮 毛，其藏气，其色白，其神魄;手太阴其经也。与大肠合。大肠为腑主表，肺为脏主里。与大肠合，大肠为腑主表，肺为脏主里。”而在《诸病源候论·痢病诸候》中亦点明大肠的生理特点是“大肠象金，旺于秋。手阳明其经也，肺之腑也，为传导之官，变化糟粕出焉”，说明肺与大肠相合存在脏腑表里关系。病理上，《诸病源候论·痢病诸候》云:“大肠，肺之腑也，为传导之官，变化出焉。水谷之精，化为血气，行于经脉，其糟粕行于大肠也。肺与大肠为表里，而肺主气，其候身之皮毛。春阳气虽在表，而血气尚弱，其饮食居处，运动劳役，血气虚者，则为风邪所伤，客在肌肉之间，后因脾胃气虚，风邪又乘虚而进入于肠胃，其脾气弱，则不能克制水谷，故糟粕不结聚而变为痢也”，说明风邪外袭，由皮毛而入，入于肠胃而变为痢。

2.2 《千金方》:脏腑相关，阐释肺肠相关见解

唐·孙思邈总结前代医学理论，为医学和药物学做出了重要贡献，后世尊其为“药王”。在临床实践中，孙思邈总结出了许多宝贵的经验，对于肺与大肠相表里的理论亦有独到见解。如《备急千金要方·大肠腑方·大肠腑脉论》:“肺前受病，移于大肠，肺咳不已，咳则遗矢便利”，说明肺病咳嗽不已则循经下行，波及于肠。《备急千金要方·大肠腑方·肛门论》曰∶“肛门者，主大行道，肺、大肠候也。号为通事令史。重十二两，长一尺二寸，广二寸二分，应十二时。若脏伤热，则肛门闭塞，大行不通，或肿，缩入生疮。若腑伤寒，则肛门开大行洞泻，肛门凸出，良久乃入。热则通之，寒则补之，虚实和平，依经调之”，说明“肺与大肠相表里”理论在肛肠疾病中的应用。

3 宋金元时期:“肺与大肠相表里”理论趋于完善

宋金元时期是中医理论发展的一个重要时期，这一时期由于长期实践的丰富，不少医家深入研究古代的医学经典，结合各自的临床经验自成一说，来解释前人的理论，使“肺与大肠相表里”的理论趋于完善。

3.1 《仁斋直指方论》:立桔梗枳壳方治疗便秘

宋·杨士瀛《仁斋直指方论·大便秘涩方论》云:“大肠与肺为表里，大肠者，诸气之道路关焉……风壅者疏其风，是固然尔，孰知流行肺气，又所以为四者之枢纽乎不然，叔和何以曰肺与大肠为传送?”杨士瀛主张用桔梗枳壳汤(桔梗、枳壳、甘草)加紫苏茎叶治疗气不下降之大便不通，这对肺壅气滞引起的便秘是比较合适的。

3.2 《三因极一病证方论》:阐述肺病及肠的病变关系

《三因极一病证方论》主要阐述了肺病及肠的病变关系。如《三因极一病证方论·胀满叙论》曰:“肺气不传，必胀于大肠”，说明肺失肃降、气机不畅，则导致肠道胀满。此外，在本书中也认识到肛门病变与肺的关系:“肛门为肺下口，主大肠，肺脏实则热，热则肛门闭塞;腑虚则大肠寒，寒则肛门脱出”，说明肺脏、大肠、肛门的内在关系，热邪犯肺影响到肠进而导致肛门闭塞。

3.3 金元四大家:丰富“肺与大肠相表里”理法方药

金元时期，金元四大家刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪完善了“肺与大肠相表里”的学说，丰富了其理法方药。如刘完素治肠风痔病，常从太阴阳明辨证。《黄帝素问宣明论方·痔门》记载:“夫肠风痔病者，所发手太阴、手阳明经以应动脉，谓肺与大肠为表里，为传道以行糟粕。”张从正《儒门事亲·金匮十全之法》中论述了肠道气机通畅则肺金气化得通，有“月真胀:浊气在上不散，可服木香槟榔丸、青皮、陈皮。属大肠，为浊气逆，肺金为清气逆，气化则愈矣”的描述。而在《儒门事亲·火》中则认识到，肠鸣腹痛影响及肺可出现喘息病变，如“赤白为利……肠鸣切痛，消渴上喘，肺金为病”。李东垣认为，大肠所主之津液，不但借助于肺气，还依赖于脾胃所化生之营气。在《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃虚则俱病论》中说:“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理，若饮食不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”

在朱丹溪的著作中更多的是强调痰壅于肺的病机，如《金匮钩玄·泄泻从湿治有多法》中有“积湿成痰，留于肺中，宜大肠之不固也。”《丹溪治法心要·泄泻》也认识到，痰浊壅肺可以影响到大肠，如“痰积在肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气降下，而大肠之虚自复矣。”在朱丹溪临证中，有用涌吐痰涎的方法治疗痢疾的验案则是其理论的明证。

此外，《丹溪心法·脱肛》中还明确指出肛肠疾病和肺的关系:“肺与大肠为表里，故肺脏蕴热，则肛门闭结;肺脏虚寒，则肛门脱出。又有妇人产育用力，小儿久痢，皆致此。”该理论对临床痔疮、肛瘘、脱肛等肛肠科疾病具有很强的指导意义，后世妇科儿科中的脱肛疾患也多与此有关。肠风一病，《丹溪手镜·下血》有“肺受风热，传下大肠，名肠风”，论述了由肺受风热传于大肠则形成肠风的疾病。同书《结燥便闭》则进一步描述了其脉象和治疗方药:“肺受风邪入肠中，右尺脉浮，宜麻仁丸。”

综上所述，金元时期在肺与大肠相表里的认识上，已经不仅局限于生理关联，而是更多地从病理上认识到肺与大肠之间的传变。如病因病机上认识到风热、痰湿在肺与大肠之间的传变，从症状的表现上认识喘咳、腹痛、便秘、下痢，在治疗上更是提出了较为完善的方药，并在这一时期得以丰富和发展。

4 明清时期:“肺与大肠相表里”理论日臻成熟

明清时期，“肺与大肠相表里”理论日臻成熟，医家更加重视理论和临床的结合，在诸多疾病的描述上体现了该理论的灵活应用，可以大体分为“肺病及肠”和“肠病及肺”，治疗时则“肺病治肠”、“肠病治肺”。

4.1 “肺与大肠相表里”理论在肺系疾病中的应用

肺系疾病中如咳嗽、喘证、哮证、咽喉病等，临证医家认为肺与大肠相表里，肺系病变会影响肠道气机，肺病及肠，出现肠系的病变。反过来，肠道壅滞也会影响肺的宣发肃降。因此在治疗时，除了治肺，还可从肠论治，“肺病治肠”。

4.1.1 哮证 清·陈念祖《医学实在易·喘促诗》曰:“一发则肺腧之寒气与肺膜之浊痰狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸。而呼吸正气，转触其痰，鼾齁有声。”扼要地指出哮证的病位主要在肺系，经运用宣肺、清肺、肃肺、泻肺多种治肺之法效果不显者，应根据病情改用肺肠同治之法进行辨证施治。

4.1.2 咳嗽 若大肠热结，上灼于肺，导致肺气不降，可出现咳嗽气喘，除宣肺肃肺止咳外，尚需考虑肠腑功能。如新安医家程杏轩在《杏轩医案·饶君扬翁脾虚泻血肺燥咳嗽证治异歧》中明确指出:“肺与大肠相表里，肠热上熏，肺燥则痒，痒则咳，此咳嗽之故，非关于风，而实由于燥也。”此时治疗不能疏风止咳，而是采用润燥之法，因大肠为燥腑，当以润为补。《时病论》则认识到，痰嗽的成因与大肠相关:“痰气上袭于肺，肺与大肠相表里，若大肠固，则肺经自病而成痰嗽。”《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参·方脉咳嗽合参》认为，火郁于腑而致咳嗽，当从下治肠:“肺与大肠为表里。若火郁于腑，肺气不得下降，因而咳多，大便闭涩，而脉沉实滑数者，大柴胡汤下之，或用竹沥姜汤下，王隐君滚痰丸”。陈氏《幼科秘诀》在论及咳嗽时也认识到:“咳嗽属肺，风热郁于肺则生痰，故嗽有喉间作小鸡声者。先用小红丸下之，不惟下痰，且肺与大肠相为表里。腑不实脏不能实也，大率顺气化痰清肺为主，宜清金贝母汤。”

4.1.3 气短 清·周学海《读医随笔·论喘》指出气短与大肠浊气上蒸有关:“气短者，热也……更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊气上蒸与肺，以致升降不利，呼吸短促者。”

4.1.4 喘证 张志聪在注释《内经》时认为:“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为中气喘争，而下为飧泄也”(《黄帝内经素问集注·痹论》)。指出若大肠功能异常，则在上影响到肺，出现喘争之象。

4.1.5 咽喉病 《张聿青医案》中载有咽喉疼痛之症，病人“音喑咽燥作痛，便艰带血”，认为单纯清凉之剂难以奏效，而应通下，因“风湿化火，灼烁肺胃。前投凉解，不能应手，拟通地道而开天气，肺与大肠相表里故也”。

《医述》《杂证汇参·喑》记载喑证:“昏冒不能言语，承气汤主之。《经》云:大肠之脉散舌下。大肠燥结，热气上蒸心肺，肺与大肠相表里，以承气汤下去热结，自能言耳。”

4.2 “肺与大肠相表里”理论在肠系疾病中的应用

肠系疾病无非是便秘、泄泻、痢疾、痔疮之类，临证医家在论述的时候，往往认识到肺病及肠的病机，治疗时不应单纯治下，而应上下并举，治病求源，即“肠病治肺”。

4.2.1 便秘 肺与大肠相表里，通过经脉相互络属。再者“魄门亦为五脏使”，肺为五脏之华盖，其气亦役使魄门，生理上相互协调、相互为用，病理上相互影响、相互传变;肺主气，病则主要影响气机升降出入，若致腑气失其顺降之常，魄门开合失度，糟粕不能及时传导排出，阻滞肠腑，故而便秘。清·陈士铎《石室秘录·腑治法》论及便秘与肺的关系:“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎。肺燥则清肃之气不能下行于大肠……方用熟地三两，元参三两，火麻仁一钱，升麻二钱，牛乳一碗，水二蛊，煎六分，将牛乳同调一碗服之。润燥至神汤。一剂不解，两剂必大便矣。”“此下病治上之法，亦腑病治脏之法也”。升降出入原为人身气化之常规，风邪搏肺，肺失宣降，玄府塞闭，气化被阻，可以引起小便不通，也可以引起大便不通，然治小便不通而用提壶揭盖、散表宣肺法，尚为医家所重视;虽医者均知肺与大肠相表里，然用升清散表、启上降气治便秘，却反为医家所忽视。《辨证录》中亦多处谈及“肺与大肠相表里”的理论，如春温门:“风伤肺金，最易煽干肺气，不同寒伤肺金之清冷，故风邪一入肺，而大肠容易燥结。”燥症门中有“人有秋后闭结不能大便，此燥伤肺金，而大肠亦燥，非大肠之火也。盖肺与大肠相为表里，肺燥而大肠不能独润”。也有医家认为，肺气不足、无力推导，也会影响大肠传导而产生大便秘结。如清·唐宗海《中西汇通医经精义·脏腑之官》提及:“大肠所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”肺气肃降，促进大肠传导，肺气布散津液，滋润大肠，大便得以通行。若肺气不足，推动无力，或气逆不降，都会导致便秘。再如《症因脉治·大便秘结论》中解释气秘之因时认为:“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”。《医碥》的大便不通门:“肺主气，肺与大肠为表里，气秘治在肺。”此外，《医醇賸义》记载了肺火下移大肠致大便秘结或肛门肿痛的病证。如“肺经之火，移于大肠，大便便秘，或肛门肿痛”。

4.2.2 风秘 风秘病证名，就是因风邪而出现大便秘结症状(《圣济总录·卷十七》，指风气壅滞大肠，肠道津枯干涩而致大便秘结者。症见大便干结、行便涩滞、腹胀烦躁等，常见于年老体虚及为风邪所伤者。《证治要诀·大小腑门》:“风秘之病，由风搏肺脏，传于大肠，故传化难。”《张氏医通》卷七:“风秘者，风入大肠，传化失职。”明·孙文胤《丹台玉案·秘结门》也指出了肺受风邪传入大肠导致风秘的临床表现及形成机理，称“又有所谓风秘者，常欲转矢气，而气终不泄，肛门壅塞，努力伸之，则有声如裂帛而粪又不下者。其根始于伤风咳嗽，咳嗽将愈，而此病即发。以肺大肠相为表里，风入于肺，而传病于大肠故也。”

4.2.3 泄泻 清·陈修园《医学从众录·泄泻》云:“感秋金燥气，始则咳嗽，久则往来寒热，泄泻无度……有似虚寒，而不知肺中热无处可宣，急奔大肠……是以泻利无休也。”肺热壅塞，治节失度，肃降无力，以致传导失常，便意频频，或泄或秘，此证病灶虽在大肠，病机实为肺失治节、移热于肠而致。因此陈氏指出:“宜以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，咳泄俱止矣。”可谓治此证之要领。

《古今医案按·泄泻》记载了肺气壅遏、不能下降而致泄泻的病机和治法:“肺气壅遏，不能下降，则大肠虚而作泻，当治上焦。”

4.2.4 痢疾 清·喻昌《寓意草》泻利案记载:“肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而直出。食不入，则肠中之垢污，亦随气奔而出，是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻一齐俱止矣。”泻利病取清金润肺之味，实寓逆流挽舟之意。另有沈金鰲《杂病源流犀烛·痢疾源流》曰:“肺移病大肠，则气结而成白痢”，“肺中之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而出，食不入而肠中之垢亦随气奔出，泻痢不休”(清·陈念祖《时方妙用·痨症》)。《医述》《杂证汇参·痢》认为，“肺与大肠为表里，大肠之热，皆因肺热所移，尤宜先清肺之化源”。《辨证录》在痢疾门中也认为对痢疾的治疗:“肺与大肠为表里，肺热而大肠始热，故不若先清肺经之热也。方用清源止痢汤”。

另外，《中西汇通医经精义》还论述了大肠下痢、预后转归及治法与肺的关系。如《脏腑所合》曰:“然大肠病亦能上逆，而反遗于肺。《伤寒论》云:下痢便脓血者，其喉不痹;不便脓血者，其喉为痹，盖邪热不从大便而泻，上壅于喉，宜泻大肠，此大肠所以为传导肺气之府也。”说明下痢伴脓血者，热有所泻，则其喉不痹;如果下痢不伴有脓血，则邪热不随大便而泻，反上壅于喉，出现喉痹，此时应用泻大肠的方法进行治疗。此外还有调理大便必须调肺气的论述，如“传导之府，谓传导肺气，使不逆也。凡大肠之病，皆从肺来”。而在《脏腑之官》中论及大肠时云:“以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。是以理大便，必须调肺气也。”

4.2.5 肠痹 肠痹，古病名，即痹证影响大小肠所出现的一种证候，主要症状为渴饮而小便不利，腹胀泄泻。《临证指南医案·肠痹》所言之“湿结在气，二阳之痹。丹溪每治在肺，肺气化则便自通”。治疗采用紫菀杏仁方，方中紫菀、杏仁、枇杷叶、栝楼、桔梗等均为理肺之品，肺气顺，气机畅，湿热祛，大便通。吴鞠通也论述道:“痰饮十数日，大便燥结，乃肺气不降，肺与大肠相表里，肺痹则大肠亦痹，开肺痹即所以开大肠之痹也”(《吴鞠通医案·卷二》)，故方中重用杏仁。

4.2.6 便血 便血又名下血、泻血。凡血从大便而下、大便前后下血或单纯下血者，统称便血，为胃肠脉络受伤所致。清代著名医家江涵暾撰《笔花医镜·肺部》云:“便血者，肺与大肠相表里，火迫血行也。”清代名医吴仪洛编著《成方切用·理血门》也说:“肺移热于大肠则下血。”

4.2.7 痔漏 明·《普济方·痔漏门》谓:“盖热则血伤，血伤则经滞，经滞则气不周行，气与血俱滞，乘虚而堕入大肠。此其所以为痔也。”因肺热引发痔疾者屡见不鲜，宣泄肺热、肺热清则大肠热亦却，肺气宣肃则魄门水血之滞瘀亦行，临床症状能很快得到缓解。

《医门补要·痔漏》曰:“大肠尽处为肛门，肺与大肠相表里，气主于肺。盖劳碌忍饥，或负重远行，及病后辛苦太早，皆伤元气。气伤则湿聚，湿聚则生热，热性上炎，湿邪下注，渗入大肠而成漏，时流脓水。”薛立斋《外科发挥》:“肺与大肠为表里，故肺脏蕴热，则肛闭结，肺脏虚收矣。”《外科枢要》论痔疮“肺与大肠二经风热、湿热者，热退自愈”。

4.2.8 脱肛 《医学入门》对肛门病热认识到:“肺与大肠为表里，肺热则肛门闭结，肺寒则肛门脱出，必须温肺脏。”《明医指掌》也继承了朱丹溪的思想，认为“夫肺与大肠相为表里，故肺脏蕴热，则肛门闭结，热极反挺出其肛也。肺气不足，不能收敛，则肛门脱出，故妇人生产用力过者，及小儿痢久不已者，多致脱肛，即可见也。”《婴童类萃·脱肛论》曰:“肺与大肠为表里，盖肺蕴热则秘结不通，肺藏虚寒则肛门外脱。”

可见，“肺与大肠相表里”理论不是凭空产生的，从古老的《黄帝内经》开始，经历了这几个发展阶段:秦汉时期:“肺与大肠相表里”初现雏形;隋唐时期:“肺与大肠相表里”理论渐进发展;宋金元时期:“肺与大肠相表里”理论趋于完善;直至明清时期:“肺与大肠相表里”理论日臻成熟，在肺系疾病和肠系疾病等多病种中得以广泛应用。此后，仍有不少医家作了补充和发挥，使肺与大肠相表里理论及应用日臻丰富。今后“肺与大肠相表里”的理论研究，要以中医基础理论为指导，着重阐明肺和大肠的功能，发掘其治法规律，将“肺与大肠相表里”的理论研究提高到新的层次。