运动性颅脑损伤及其康复治疗

刘瑞莲 (宜春学院体育学院，江西 宜春 336000)

运动性颅脑损伤及其康复治疗

刘瑞莲 (宜春学院体育学院，江西 宜春 336000)

运动;颅脑损伤;康复;高压氧

在竞技体育运动训练和比赛中，格斗类项群以其一对一竞技和绝对胜利或得分胜利为基本特点。像散打运动通过踢、摔、打等手段为主要技击内容，按照一定规则进行斗智较技而取得胜利的一项对抗性竞技运动，在我国开展广泛〔1〕。作为格斗项群项目在与世界接轨的过程中不断借鉴外来格斗术的优点，并形成具有较强攻击力的独特技击法，攻击力度是其技击威力的主要体现〔2〕。目前，有关颅脑损伤患者康复的研究多集中在药物和功能康复治疗上，而康复指导性训练对颅脑损伤患者运动功能的影响研究较为缺乏。康复指导性训练作为颅脑损伤患者康复治疗的重要手段，对于其功能康复和重返家庭和社会具有的重要作用正日益受到重视。

1 运动性颅脑损伤的病理学分析

1.1 运动性颅脑损伤的部位分析 散打和拳击运动中，在翼点、颞区、额顶枕区、颈外侧部及眼部是较为容易引起创伤的。主要是因为翼点及颞区的骨质较薄，其颅腔内面有脑膜中动脉前支通过。颞部遭受暴力击打时易受伤，轻度损伤可引起颅脑创伤后综合征，重度损伤容易形成颅内血肿。虽然额顶枕区具有弹性和突起，能阻碍打击不易发生骨折，但有时会因护具的使用，在暴力击打时可致头皮损伤或轻微损伤，但脑组织或血管可能会因剪力作用引发较重的损伤。在颈外侧部深面有颈动脉窦，具有减压反射作用，在训练和比赛过程中，人的精神处于高度紧张状态，交感神经兴奋性增强，血压升高，当受到猛力击打时，因刺激深面的颈动脉窦导致减压反射功能，血压突降，脑部缺血、缺氧而被击昏。当颈部外侧部遭受反复击打，其深面的血管受到损伤，可出现脑梗死〔3，4〕。而眼部皮肤较薄弱，暴力击打时易造成皮肤损伤，因颅底多孔且缺乏弹性，暴力击打易致骨折。

1.2 运动性颅脑损伤的基本特点 运动性颅脑损伤多见于头部反复暴力击打的重复性损伤，大多是颅脑慢性积累性损伤，与其他颅脑伤后的二次损伤不同，临床症状较隐匿，且易误诊、漏诊，其特点表现在，运动训练和比赛中头部被击中后呈向后过伸、过屈或侧弯旋转姿态，脑随之在颅内作旋转加速运动，产生的剪力致使脑组织或血管损伤〔5，6〕。击打头部时，力量直接打击点是富于弹性的保护性材料，可以吸收、缓冲、减弱打击力量，局部着力点常无伤痕，而脑组织和血管却易引起损伤，击打的方向、强度、速度和次数决定了损伤的程度和性质;运动中头部被反复重击，可出现颅内出血或脑组织损伤，造成局部缺血、缺氧，使平均峰流速度减小，影响脑血液循环，甚至反复的击打可使脑血管受损，破裂出血形成血肿〔7〕;头部被击中后，伴随脑的直线或旋转运动，使脑在颅腔内大幅度移动，可使脑干受到机械性牵拉受损，又由于头颅遭到重击其形态的变化使颅内压升高，使脑干受到机械性冲击受损。当击打前额部、颈部过伸或旋转，还常可出现颅颈交界处损伤;另外，首次或单次的损伤可能较轻，多次累积损伤，加上医务监督不到位，常可导致运动员出现相当严重的颅脑损伤症候群，如头痛、头晕、头昏、记忆力下降、反应迟钝、抑郁、焦虑等后遗症〔8〕。

1.3 临床表现 运动性颅脑损伤的临床表现轻重悬殊较大，从一般症状来看，轻度损伤或早期损伤难以发现异常，而重度损伤主要表现在生命体征、意识障碍、运动麻痹等。生命体征是指脉搏、血压、呼吸和体温。在训练和比赛中，不论单纯损伤或复合损伤，应检查生命体征，若伤者处于休克状态，应立即静脉点滴输液，并注意呼吸道畅通。如血压升高，脉搏变缓，即应考虑急性颅内血肿的可能，如呼吸变浅，且有突然高烧，一般都说明颅内有严重损伤，应立即采取有效措施。运动中颅脑损伤常见的意识障碍表现为昏迷，伤后昏迷的形式、程度和时间，是反映颅脑损伤的性质及轻重的重要指征，比如昏迷后不久清醒，多为脑震荡;伤后昏迷清醒后又再昏迷，多系脑膜外血肿;伤后持续昏迷属脑挫伤。在运动中出现单侧肢体麻痹的以半球损伤最常见，由于运动区面积较广，麻痹多为不完全，但脑干损伤呈颅神经与肢体交叉麻痹。颅脑损伤后病情多复杂，特别是脑组织遭受损伤后引起脑内出血、脑水肿和感染等多种继发性病变，以及瘫痪，失语等多种后遗症，因此颅脑损伤康复治疗具有更复杂、繁重和需时较长的综合性治疗特点〔9〕。颅脑损伤时，由于外力的性质不同，如直接、间接或两个以上不同方向的外力作用，以及患者头部所处的状态不同，常可造成颅脑损伤的临床表现不尽相同，除头颅部的着力点损伤外，运动中的暴力冲击还可引起脑的大块移动、摩擦、牵拉、撞击和扭转，产生远离着力点的组织损伤，即对冲伤，这些损伤一旦出现，可随之出现如意识障碍、偏瘫、失语或癫痫等原发性损伤的临床症状，如损伤广泛，可有认知与行为上的障碍，还可逐步出现继发性症状，如脑水肿、脑肿胀、颅内血肿高压、脑缺氧、脑积水与脑疝等，如不及时正确处理，常可危及生命〔10〕。

1.4 功能障碍 脑不仅生理功能重要，而且一旦受损无论是神经元结构的修复或功能障碍的恢复都相当困难。严重的颅脑损伤不仅死亡率高，而且致残率也高。运动导致颅脑损伤引起的功能障碍主要有两个方面的原因，一个是脑器质性损害造成的运动功能障碍，另一个是由并发症造成的继发性运动功能障碍〔11〕。运动中可因受到重击引起与运动相关的脑组织损伤，致使相应的运动功能障碍，随损伤部位不同可出现锥体系症状、椎体外系症状和小脑症状的变化。其症状主要是由运动过程中因受到重击造成的脑挫伤、原发性脑干损伤引起，又进而产生继发性的脑损害。一般原发性脑损伤在伤后立即产生，而继发性脑损伤则在伤后逐渐出现并加重。锥体系受损患者常表现出肌张力增高，腱反射亢进，并可出现踝阵挛、髌阵挛，以及巴彬斯基征、霍夫曼征等病理征，引起所谓的肢体变形障碍。椎体外系损伤后常会表现出肌张力变化和异常运动，包括肌张力增高、运动减少和肌张力降低、运动增多两大征群，导致运动障碍〔12〕。另外由于运动中小脑损伤后表现出协调运动困难、步态不稳、辨距不良、意向震颤、平衡不良、肌张力低下等，均可影响运动功能。

2 运动性颅脑损伤的康复

运动性颅脑损伤使原始的被抑制受调节的皮层下中枢运动反射释放，导致肢体肌群间协调紊乱、肌张力异常，临床上表现为肌张力高、姿势异常，痉挛明显，平衡、协调运动能力差。因此，在治疗中应以抗痉挛为基础，在减轻痉挛、控制异常姿势的同时，诱导正常运动模式产生，进行运动再学习。另外颅脑损伤患者常遗留有不同程度的神经功能缺损，导致神经细胞损伤不能再生，某些神经通路中断不能再通。功能的恢复依赖于神经系统的代偿，代偿不会自动发展，但有利于学习和训练〔13〕。如果患者在恢复过程中不了解其原理和方法，就容易产生失用性改变，所以说，在此过程中康复训练是必要的。

2.1 颅脑损伤的被动训练功能康复 中枢神经系统的可塑性与功能重组理论是颅脑损伤后功能恢复的理论基础，早期康复治疗对于临床上颅脑损伤的治疗已成为必然趋势。早期肢体的被动功能康复训练对于异常模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式予以诱发，其主要预防关节挛缩、肌肉萎缩，保持肢体的功能位，使肢体运动感受器处于受激发状态，并诱导主动运动的出现。早期的康复宜对患侧肢体采取推、拿、捏、捶打、按摩等被动活动措施，从大关节开始如对髋关节、膝关节、脚及趾关节的伸展、屈曲、内旋、外转、内收、外展等活动，幅度由小到大，循序渐进进行被动关节活动度训练，改善关节活动范围，能促进患者四肢功能恢复及生活自理能力提高〔14〕。

2.2 颅脑损伤的主动性活动功能康复 在早期被动运动的基础上，应当利用联合反应、共同运动等早期诱发肢体的主动性活动，并叠加多种感觉刺激和反馈，通过加大感觉刺激的输入，常常可以有利于主动性运动的输出。比如在床上进行的包括摆肩、夹腿、摆髋、桥式运动、翻身、起坐等活动的训练以促进躯干肌的功能恢复。其主要的训练方法包括床上自主训练、坐位平衡训练、体位转移及爬行训练、站立平衡训练、上肢主动、抗阻和本体促进法练习、步行练习等。

早期对病人进行良姿位的摆放及被动运动，可防治异常运动模式的形成及各种并发症的产生〔15〕。通过运动训练向中枢提供感觉、运动和反射性刺激，随着运动重复性渐增，大脑皮质能建立更多暂时性联系和条件反射，提高神经活动的兴奋性、灵敏性和反应性，促进大脑皮质受损功能的重组，形成新的神经通路，提高中枢神经对全身的协调作用，对病人的早期康复起到了重要的意义〔16，17〕。

运动锻炼还能加快病人全身的血液循环，提高新陈代谢的速度，增强了病人的体质，从而达到提高病人免疫力的功效。有研究表明，肢体的功能训练对大脑的功能改善有一定的促进作用，同时功能训练可加速大脑组织中侧支循环的建立，促进病灶周围的脑细胞的重组和代偿，有利于发挥脑组织的可塑性。早期康复治疗是促进脑组织可塑性与功能重组产生的重要手段。可经过循序渐进的反复学习与训练，通过外周刺激的感觉反馈，促进大脑休眠状态的突触活化、突触发芽、再生等，促进大脑功能重组。另外，肌肉和关节的运动反过来又向中枢神经系统提供了大量本体感觉及皮肤感觉的冲动输入，从而有效地防止了肌肉的失用性萎缩及骨质疏松，防治关节挛缩，减少并发症的发生，最大限度地使患者的运动功能得以恢复，提高日常生活自理能力〔18，19〕。也有研究指出〔20〕，应用“强制性使用”运动疗法，能增加患侧肢体的使用，可增加患侧肢体皮层代表区域的使用，为永久性使用患肢提供神经学基础。

2.3 颅脑损伤的认知功能康复 认知功能属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆、理解和思维等。在运动中当颅脑损伤出现时，患者首先出现认知功能障碍，其次是运动、感觉障碍，导致患者运动能力下降，适应社会和日常生活的能力降低〔21〕。有研究提出随着时间的推移，颅脑损伤患者的认知功能会得到一定程度的恢复，而认知功能锻炼对增强患者的定向能力、视觉空间分辨力，掌握特定的技巧和技术，发挥补偿记忆，加强认识事物，分析处理问题等有明显的促进作用。有关研究表明，早期康复训练介入，可增加对大脑的信息刺激量，有利于建立新的神经网络，而最终建立起新的对信息有效处理、加工、分析的认知神经环路，且认知功能的康复有利于整体功能的康复〔22〕。李世红〔23〕研究表明，通过认知功能的专门训练，颅脑损伤患者的认知功能显著优于对照组，尤其是在定向能力、记忆力、注意与计算能力、语言理解等方面表现突出。因此，认知功能锻炼作为颅脑损伤后认知障碍的常规康复治疗项目，对于患者积极参加整体康复，回归社会有着极其重要的作用。

2.4 颅脑损伤的高压氧治疗 高压氧治疗是通过提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散及增加有效弥散距离，增加脑组织储氧量和脑脊液的携氧能力，明显改善缺血、缺氧组织的血供，改善微循环功能，促进毛细血管再生和侧支循环的形成，保护病灶区周围的神经细胞。对于水肿部位缺氧的组织，高压氧可通过增加有效弥散距离而针对性地改善其供氧。颅脑损伤后早期开始高压氧治疗就可降低脑水肿，一是通过脑血管收缩起作用，另外通过提高血液脑组织和脑脊液的氧分压，来减轻脑水肿，从两个方面切断脑缺血、缺氧恶性循环，最大限度地促进脑组织恢复，减少残疾〔24〕。另外高压氧使椎动脉系统的血流量保持不变或有所增加，使脑干和网状结构或激活系统等处的氧分压相对增高，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，催促“休眠”细胞的功能得以恢复〔25，26〕。高压氧在颅脑损伤的急性恢复期的治疗中已普遍应用。

对颅脑损伤患者在肢体康复过程中，还应当配合理疗、针灸、药物等方法，对患肢功能的康复有着辅助作用。另外，对于运动性颅脑损伤的患者还应当注意语言治疗和心理治疗，以便于改善患者的人际关系和行为表现，减缓其社会行为的退化，有利于病人重归家庭和社会。

1 刘文年.武术散打中爆发力的发放探讨〔J〕.海南医学院学报，2006;12(3):281-2.

2 李春波，曹月勇.对散打攻击力度的分析〔J〕.井冈山医专学报，2008;15(4):56-7.

3 刘 芳，郑荣强.武术散打运动创伤的调查分析〔J〕.实用医药杂志，2005;22(10):930.

4 崔 野.武术散打项目运动损伤的研究〔J〕.沈阳体育学院学报，2006;25(4):126-8.

5 鲍善柱，雷玉平.散打和拳击运动员运动损伤特点的比较研究〔J〕.山东体育学院学报，2006;22(6):63-5.

6 张红霞.散打和自由搏击运动员运动损伤特征的比较分析〔J〕.北京体育大学学报，2006;29(9):1214-6.

7 梅海宁，于德强，张 强.武术散打运动致脑损伤之特点〔J〕.中国基层医药，2004;11(6):740.

8 梅海宁，于德强，冯书彬.武术散打训练颅脑损伤病因学调查〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志，2003;2(3):257-8.

9 金 燕，李朝旭.散打运动员身体损伤及预防的调查分析〔J〕.湖北体育科技，2003;22(3):309-11.

10 朱镛连.颅脑损伤的康复〔J〕.中级医刊，1994;29(5):5-7.

11 高晓平.颅脑损伤后运动功能障碍的康复〔J〕.安徽医药，2008;29(5):488-90.

12 张 琦，纪树荣.颅脑损伤后运动功能障碍的康复评定〔J〕.中国临床康复，2002;6(6):772-4.

13 刘亚利，于春宁.颅脑损伤患者早期康复治疗和护理〔J〕.现代医药卫生，2009;25(10):1518.

14 黄晓辉，卢锡乏，陈慕媛.早期康复训练对重型颅脑损伤患者生活质量的影响〔J〕.齐鲁护理杂志，2010;16(1):8-9.

15 Strangman G，O'Neil-Pirozzi TM，Burke D，et al.Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury〔J〕.Am JPhys Med Rehabil，2005;84(1):62-75.

16 王林兰，金 星，孟兆祥.重度颅脑损伤气管切开术后康复运动治疗〔J〕.护理研究，2010;24(3):810-1.

17 廖 琳，徐亚林.综合康复疗法对外伤性颅脑损伤是患者功能恢复的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2006;28(2):124-6.

18 段青梅，严兴国.早期综合康复训练对颅脑外伤患者的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2004;19(2):914.

19 杨贱根.早期康复治疗颅脑损伤肢体运动障碍的疗效观察〔J〕.实用临床医学，2006;7(9):57-8.

20 燕铁斌.“强制性使用”运动疗法——脑损伤后治疗的一种新方法〔J〕.中国康复医学杂志，2000;15(9):282-4.

21 卢淑金.认知障碍康复训练对颅脑损伤患者ADL的影响〔J〕.现代康复，2000;4(7):1021.

22 顾 莹，王少媛，李胜利.失语症早期康复的方法及疗效〔J〕.中国临床康复，2006;7(3):382-3.

23 李世红.认知功能训练对颅脑损伤患者康复的影响〔J〕.护理学杂志，2007;22(24):55-6.

24 牛贯林，王 娟.综合康复治疗对颅脑损伤昏迷患者催醒40例的临床观察〔J〕.山西医药杂志，2009;38(6):515-6.

25 郭美娜，李维泷，王 维.高压氧结合早期康复治疗对重型颅脑损伤病人运动功能影响分析〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2008;6(4):491-2.

26 林忠豪，陈清华，冯志强.高压氧对中重型颅脑损伤的康复效果〔J〕.临床军医杂志，2008;36(2):255-6.

R873

A

1005-9202(2012)16-3596-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.130

刘瑞莲(1977-)，女，硕士，实验师，主要从事运动医学研究。

〔2011-03-21收稿 2011-09-25修回〕

(编辑 安冉冉/张 慧)