老年患者经桡动脉介入治疗的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董学斌 王学忠 章 萍 (马鞍山市人民医院心内科，安徽 马鞍山 243001)

老年患者经桡动脉介入治疗的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董学斌 王学忠 章 萍 (马鞍山市人民医院心内科，安徽 马鞍山 243001)

冠状动脉介入;桡动脉

微创冠脉介入(PCI)治疗是近年来心内科的发展方向，尤其对于老年冠心病患者，因其常合并高血压、动脉硬化及周围血管疾病如髂动脉或腹主动脉粥样硬化斑块、附壁血栓形成等疾病，容易引起许多介入手术并发症的发生，所以更要求以最小的创伤获得最大的血管重建收益。经桡动脉入径PCI由于其具有创伤小、局部出血和血管并发症少，尤其是术后拔除鞘管时不需中断肝素等抗凝药物治疗诸多优点，更适合于老年冠心病尤其是急性心肌梗死(AMI)患者的介入治疗〔1〕。拟评价老年患者经桡动脉途径PCI的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2011年3月因急性冠脉综合征在我院行治疗的患者205例，分为老年组(年龄≥65岁)和对照组(年龄＜65岁)。入选标准:桡动脉搏动明显，Allen试验阳性。排除标准:①Alien试验侧支循环异常;②有上肢动脉闭塞性疾病;③预计需要大号导管(≥8F);④雷诺病;⑤Buerger病;⑥桡动脉为(CABG)和透析备用血管。老年组116例，男68例，女48例，平均年龄(78.12±8.34)岁，罪犯血管:左前降支(LAD)66例，左回旋支(LCX)24例，右冠状动脉(RCA)26例，急诊PCI 9例;对照组89例，男52例，女37例，平均年龄(52.16±12.28)岁，罪犯血管:LAD 50例，LCX 20例，RCA 19例，急诊PCI8例。两组患者在性别、罪犯血管和急诊PCI所占比例方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 桡动脉穿刺方法 患者手臂自然平伸外展，置于臂托上，将腕部垫起以利于穿刺。常规选右桡骨茎突近端桡动脉搏动最强处或稍上方为穿刺点，若尺动脉搏动较桡动脉明显可选择尺动脉穿刺。消毒区域为手掌至肘关节上1/3，同时消毒腹股沟部备用。常用Cordis公司的桡动脉专用穿刺包，内含21号穿刺针、25 cm 0.019英寸直导丝及11 cm 6F鞘管。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择搏动最强、走行直的部位穿刺。穿刺点一般在桡骨茎突近心端1 cm处，如果该部位桡动脉迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避开浅表静脉，1%利多卡因1～2 ml局部麻醉，进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°～60°，在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。送人导引钢丝，撤除穿刺针，刀刃朝上，切开皮肤及皮下组织，沿钢丝送入6F桡动脉鞘管。随后鞘内注入肝素2 000 U，硝酸甘油200μg，以防桡动脉痉挛。

1.3 介入手术方法 选用6F Judkins型造影导管造影，而后根据冠脉病变特点选用指引导管、指引导丝及球囊支架等，按常规完成PCI手术，治疗与症状相关的血管病变(“罪犯”血管)。术毕拔出鞘管，普通弹力止血带加压包扎，2 h逐渐减压至普通包扎，6 h完全解开。

1.4 观察指标 介入治疗前加做术侧上肢动脉造影对解剖变异(血管迂曲)进行评估;术中专人记录两组桡动脉穿刺成功率，经桡动脉介入手术成功率，桡动脉穿刺时间(自穿刺部位麻醉至置入动脉鞘管的时间)和手术时间(自进入导管室至手术完成的时间)，上肢动脉变异发生率，穿刺点处并发症等。

2 结果

2.1 上肢动脉造影结果 老年组分别有38.8%(45/116)和15.7%(16/116)的患者发生桡动脉和头臂干动脉迂曲，而对照组分别只有15.7%(14/89)和6.7%(6/89)，老年组上肢动脉变异发生率明显高于对照组(P＜0.01)。

2.2 桡动脉穿刺和手术成功率 老年组和对照组桡动脉穿刺成功率分别为96.6%(112/116)和97.8%(87/89);经桡动脉介入治疗成功率老年组和对照组分别为94.8%(110/116)和95.5%(85/89)，桡动脉穿刺时间和手术时间老年组分别为(2.8±1.6)min和(59±26)min，对照组分别为(2.6±1.5)min和(57±18)min。组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 并发症 老年组和对照组分别有4例(3.4%)和2例(2.2%)发生出血(P＞0.05)，两组均未发生术侧上肢严重缺血。随访1个月，老年组有3例(2.6%)和对照组有1例(1.1%)发生无症状桡动脉搏动消失，组间差异不显著(P＞0.05)。

3 讨论

自 1992 年荷兰 Kiemeneij等〔2，3〕尝试经桡动脉行 PCI以来，经过10多年的临床实践，其优越性已被更多的介入医师所认识并被患者所接受。经桡动脉PCI治疗具有以下优点:①位置表浅，易于压迫止血，②周围无重要的血管和神经，显著减少出血并发症和血管神经的损伤，术后穿刺局部并发症如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等发生率低;③手掌为双重供血，不易引起手部缺血;④止血方便，不影响抗凝药物的使用;⑤术后活动不受限制，患者易于接受;⑥减少住院时间和医疗费用;⑦术后护理减轻，方便医护人员;⑧拓宽了适应证，尤其对于双侧股动脉闭塞的患者，可用经桡动脉途径作为替代途径，为这部分患者赢得介入诊治的机会。但与股动脉路径相比，桡动脉相对较细，容易发生痉挛，穿刺不易成功，并有可能造成插管困难，尤其是老年患者，上肢血管扭曲、钙化较多，穿刺和插管难度加大。本组资料表明，只要掌握好操作技巧，桡动脉仍然可以作为老年患者冠心病介入治疗的首选路径。

桡动脉穿刺是介入治疗成功的关键。对于常规穿刺点处桡动脉扭曲的老年患者，穿刺点应向近心端上移，至血管走行较直处开始进针，穿刺针应与血管平行，进针角度不能太大，与皮肤呈30°左右为宜，送入导丝时动作要轻柔，感觉血管发生痉挛时(回撤导丝有阻力)，在使用硝酸甘油不能改善的情况下，可静脉推注吗啡以缓解痉挛。导丝前送过程中遇到阻力，可能系血管远端扭曲所致，在证实导丝确实走行在血管真腔的情况下(回抽血液顺畅)，估计导丝进入血管的深度已超过内鞘管远端裸露外鞘管的长度时，可拔出穿刺针，送入血管鞘，但深度不能超过导丝留置血管内的长度，拔出内鞘管，进行血管造影，观察血管远端走行情况，送入并操纵泥鳅导丝通过扭曲血管，待造影导管沿泥鳅导丝通过扭曲血管后，将外鞘管置入到位。使用这种方法能显著提高桡动脉穿刺和手术成功率。

老年患者，尤其是合并高血压的老年患者，由于头臂干扭曲，导丝很难通过头臂干进入升主动脉，此时嘱患者做深吸气动作，有助于提高手术成功率。指引导管的选择也是决定老年患者介入治疗成功的另一关键因素。由于上肢血管的扭曲，指引导管操作困难不易到位，而且支撑力差。进行左冠状动脉介入治疗时，可根据左主干长度和开口情况，首选Amplaze、XB或EBU等造影导管，对于右冠状动脉，首选Judkins指引导管即可完成大部分介入治疗。对于桡动脉细小或身材矮小易发生冠状动脉痉挛的老年女性患者，使用4Fr子母导管可显著提高成功率，降低并发症〔4，5〕。

1 Kim JY，Yoon J，Jung HS，etal.Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention〔J〕.Yonsei Med J，2005;46(4):503-10.

2 Kiemeneij F.Pcrcutaneous radial artery approach for coronary stent implantation〔J〕.Cathet cardi0vasc Diagn，1993;30(3):173-93.

3 Kiemeneij F，Laal-man GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation〔J〕.Am Heart J，1994;128:167-74.

4 Dahm JB，Wolpers HG，Becker J，et al.Transradial access in percutaneous coronary interventions:technique and procedure〔J〕.Herz，2010;35(7):482-7.

5 Hiwatashi A，IwabuchiM，YokoiH，etal.PCIusing a4-Fr“child”guide catheter in a“mother”guide catheter:Kyushu KIWAMI?ST registry〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010;76(7):919-23.

R541.4

A

1005-9202(2012)16-3569-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.118

马鞍山市科技计划基金资助项目(No.2011-03-08)

王岳松(1965-)，男，硕士，主任医师，主要从事心血管临床与心脏介入研究。

〔2011-05-16收稿 2011-10-19修回〕

(编辑 张 慧)