地方综合性大学医学生临床实习质量监控评价体系的研究*

贺 军，王 艳，杨 林，李 凌，丁成明

（南华大学附属第一医院，1.临教办；2.眼科；3.普外科，湖南 衡阳 421001）

教学质量是高等院校的生命线，是高等院校生存和发展的立足之本。作为精英教育的医学教育，肩负教育“健康所系、性命相托”未来医生之责，其教学质量的重要性更是不言而喻。医学教育的实施过程具有其独特的规律性，其中包括临床实习和临床教学两大关键环节。临床实习是医学生将学校所学的理论知识转化为实践操作的中心环节，是医学生由校园大门迈进社会大门的过渡阶段，是医学生转换为社会所需的医学类人才，培养临床素养，独立工作能力的重要时期［1］。实习质量的优劣直接影响着整个医学教育质量和医学生毕业后的临床实践能力，地方综合性大学的医学教育是以培养“高素质、强能力、应用型”人才为目的，为此更应该重视临床实习教学，确保医学生临床实习质量。然而，近年来在多种因素的干扰下，临床实习质量逐渐滑坡的现象日趋严重。

1 临床实习中存在的问题及其影响因素

1.1 缺乏严格、客观、完善的考核评估标准体系

目前国内尚缺乏一整套科学、系统的临床教学效果评估体系。导致临床带教老师对带教不够重视，对于临床带教老师而言，带教是一个“软”任务、额外负担，教多、教少、教好、教坏一个样，科研及临床业绩才是评判工作的主要标准，加之学校的人事政策尚没有将临床实践教学工作成绩作为职称晋升的主要依据，从而严重影响了一些优秀临床带教老师对临床带教的积极性。

1.2 实习基地管理机构的管理制度、管理水平参差不齐

分散在各地的实习基地在管理水平、管理体制及管理人员素质等方面均与直属的附属医院有较大的差距。

1.3 医疗资源不足

一方面，由于近年来医学院校不断扩招，大量医学生涌进临床，加之进修医生人数剧增；另一方面，随着医疗卫生体制的改革，使患者“维权”意识不断提高及医患关系日趋复杂。这些均导致医疗资源相对或者绝对不足，医学生的临床实践能力得不到有效的训练。

1.4 教师带教意识下降

一方面，实习学生的差错一律由带教老师承担，致使临床带教老师不敢放手让学生大胆地处治病人；另一方面，医院高负荷的临床工作导致临床带教老师长期处于超负荷的工作压力下，很难有时间、精力督促、监管学生实习，从而影响临床教学及临床实习质量。

1.5 实习学生对临床实习不够重视

实习学生在实习期间同时面临着就业、报考研究生、恋爱等问题，相当一部分实习学生一开始就把实习放在了相对次要位置。

2 构建临床实习教学质量监控与评价体系的意义

作为教育科学一个重要分支学科的教育监控评估，是现代教育中不可缺少的重要手段，对整个教育过程起着导向、调节和控制作用［2］。在医学院校中构建临床实习质量监控评价体系是高等医学教育发展的必然趋势，也是加强临床教学工作、提高临床教学与实习质量的重要保障。

然而，由于临床医学教育活动中，涉及的多是非物质因素，其边界往往模糊不清；所涉及的人和物受到多因素约束，评价有效性易受影响。从我国已经开展医学生临床实习质量评价的现状看，与国外一些临床医学教育较发达的国家比较，教学管理观念相对滞后，科学管理手段重视不够，还不能将临床实习质量的评价作为所有医学院的一项经常化的常规工作；作为医学生临床实习质量评价工具的评价指标体系，其整体水平还比较低，基本内容也相对落后，时效性较差，建立评价指标体系时随意性较大，缺乏理论及方法学指导，导致指标体系的科学性、系统性及可行性较差，没有一个统一的、规范的临床实习质量评价体系，且评价方法单一，评价水平参差不齐，也缺乏对内、外、妇产、小儿、传染、肿瘤二级学科及所属三级学科的特殊性和其特色临床实习质量评价的深入研究；目前国内各医学院校对临床实习质量评价的侧重点，普遍存在着偏重对学生常用基本技术操作、工作态度和知识点的评价，而对学生发现问题、分析问题、解决问题的临床思维和实践综合能力则疏于评价，且只考核学生、不评价教师，这种评价体系对学生和教师的考核不全面、不科学。

在已进行评价的部分院校中，对医学生临床实习质量考核主要参考卫生部的临床能力考核的内容和要求，该考核内容和要求对医学生各方面须达到何种水平均有统一规定，但是都只是提出了诸如“掌握”、“熟悉”、“了解”等模糊的指导性要求，是以定性为主，缺乏对临床评估的量化指标，这种定性的指导在实际中很难操作，只能靠专家和评委的感觉来评判，带有一定的主观性，难以反映医学生的临床技能水平。

3 临床实习教学质量监控和评估体系

我们根据自身的临床教学体会，根据南华大学“以人为本、德术并重”的教学理念和南华大学医学生临床技能培养模式改革的思路，以教育部、卫生部于2008年9月颁布实施《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》（以下简称为《标准》）为依据，初步确定南华大学附属第一医院临床实习培养模式：突出“能力”主线，以培养学生高尚的职业道德、扎实的临床基本技能、初步的临床思维能力和良好的自主学习能力为目标，以科学设置的教学内容与课程体系、恰当有效的教学手段和方法、先进可行的教学运行和管理机制、合理匹配的教学组织形式为保障，建立了科学合理的临床实习培养体系［3］。笔者认为：临床实习教学质量监控评价体系实际上是对实习教学进行全过程、全方位质量管理的一套操作系统，筛选涵盖临床实习全过程、全方位的影响因子，界定指标内涵，建立指标规范和标准。为此也初步形成了我们特色的临床实习质量监控和评价的体系。

3.1 临床实习质量监控和评价体系

3.1.1 三维评价体系 包括教师评学、学生评教、教学管理督导组评教评学3个组成部分。

3.1.2 三级综合指标评价体系 根据内科、外科、妇产科、儿科、传染科、肿瘤二级学科及所属三级学科的特殊性建立相应的具有特色临床实习质量评价监控、评价关联，建立三级综合指标评价体系。

3.1.3 量化式评价体系 根据教学大纲的要求和各学科临床具体特点，通过统计学原理和数据库技术对评价体系进行综合分析，确定各指标的权重（强调临床思维和实践综合能力培养与评价），利用量化方法把定性评价予以量化，准确量化监控和评估临床实习质量。

三大体系相辅相成，共同构成我们这套临床实习质量监控评价系统，使我们的实习医学生临床实习质量监控和评价系统实现全面、系统、定量、科学等目标，强化实习医学生临床思维和实践综合能力培育、提高其临床实习质量。

4 实施临床实习质量监控、评价体系的效果

我们首先在2004级临床医学专业实习生中进行临床实习教学质量监控、评价体系研究，经过年多的不断改进，到2006级临床医学专业实习时已基本建立起我院的临床实习教学质量监控、评价体系，至2007级临床医学专业实习结束，本院的实习组织与管理、规范化建设基本完善，教师带教意识、带教水平得到提高，带教实习生的能力得到加强，实习生出勤率升高，病历书写质量有所提高，病历分析能力、临床思维能力、基本技能操作等均得到加强。教师主参编相关规划教材3部；教研室教改项目较临床实习质量监控评价体系成立前明显增加；临床医学考研率较过去提高至31.8％；毕业后执业医师通过率全国排第29名，明显高于全省平均水平；毕业后就业率94.1％，明显高于全国同级别地方综合性大学。因此，笔者认为这套临床实习教学质量监控评价系统值得在全国同级别地方综合性大学中推广。

［1］丛 凯，罗庆东，张春庆.医学生临床实习现况的调查分析［J］.中外医疗，2010，25：81-82.

［1］CONG K，LUO QD，ZHANG CQ.Investigation on the status of medical students，clinical practice［J］.China Foreign Medical Treatment，2010，25：81-82.Chinese

［2］刘建东.医学生临床实习质量监控的研究［J］.西南国防医药，2008，15（2）：208-211.

［2］LIU JD.Supervision on quality of practical abilities of medical undergraduates majoring in clinical medicine［J］.Medical Journal of National Defending forces in Southwest China，2008，15（2）：208-211.Chinese

［3］唐志晗，文格波，文红艳，等.围绕本科医学教育标准创新临床技能培养模式［J］.中国高等医学教育，2010，3：8-9.

［3］TANG ZH，WEN GB，WEN HY，et al.Educational standard of medical undergraduates majoring in clinical medicine，innovative mode of clinic［J］.China Higher Medical Education，2010，3：8-9.Chinese