规范诊断依据 避免误诊漏诊——《囊尾蚴病的诊断》标准解读

官亚宜 周晓俊 熊彦红中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所

标准制定的背景

囊尾蚴病是由链状带绦虫（Taenia solium Linnaeus，1758），也称猪带绦虫或有钩绦虫的幼虫囊尾蚴寄生所致的食源性人兽共患病。猪带绦虫囊尾蚴的危害远大于成虫，寄生于人体各系统的器官、组织的囊尾蚴引起复杂多样的症状和严重损害，甚至致残、致命；猪带绦虫囊尾蚴寄生于猪，给生猪养殖业造成巨大的经济损失。囊尾蚴病的流行严重威胁社会稳定与经济发展。

囊尾蚴病广泛分布于全世界，欧洲、亚洲、非洲和南美洲的许多国家均有流行。在我国，凡有猪带绦虫病流行的地区都有囊尾蚴病，东北、西北、华北地区，尤其河南及山东更为严重。

根据2001年6月～2004年底在全国31个省、自治区、直辖市的人体重要寄生虫病现状调查结果，卫生部制定了全国重点寄生虫病防治规划，其中包括囊尾蚴病在内的食源性寄生虫病被列为预防的重点之一。

《囊尾蚴病的诊断》的颁布、实施将为落实防治规划，实现全国寄生虫病防治目标提供技术保障。

标准内容解读

1.标准适用范围

本标准规定了囊尾蚴病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断，用于全国各级医疗机构和疾病预防控制机构对囊尾蚴病的防治实践，以期提升全国防治带绦虫病专业技术水平，提高预防控制寄生虫病的效率。

本病临床表现复杂多样，患者大多首先就诊于医疗机构临床各科，由于缺乏经验而被漏诊、误诊，贻误治疗的情况十分普遍。因此在颁布下达与实施中应特别强调本标准的适用范围不得遗漏各级医疗机构。在防治规划的实施中，本标准应作为各级医疗机构与疾病预防控制机构专业培训的依据和专业人员技术考核的基本内容之一。

2.术语和定义

囊尾蚴（cysticercus）

囊尾蚴是带绦虫寄生于中间宿主的幼虫阶段。猪带绦虫囊尾蚴主要寄生于猪的肌肉组织，也可寄生在人体各器官组织。

囊尾蚴病（cysticercosis）

囊尾蚴病俗称囊虫病（bladder worm），人因吞食猪带绦虫（Taenia solium）的卵，导致幼虫阶段即囊尾蚴在组织内寄生所致。

根据囊尾蚴寄生的解剖部位和相应的临床表现，囊尾蚴病主要分为脑囊尾蚴病、皮下及肌肉囊尾蚴病、眼囊尾蚴病、其他部位囊尾蚴病以及混合型囊尾蚴病。

囊尾蚴病的传染源是感染猪带绦虫的人

囊尾蚴病的传染源是感染猪带绦虫的人。人既可作为猪带绦虫的终宿主患猪带绦虫病，又可作猪带绦虫的中间宿主患囊尾蚴病。寄生于人体的猪带绦虫成虫寿命可达25年以上，感染猪带绦虫的人源源不断地大量排出虫卵或含虫卵的孕节，导致人、畜囊尾蚴病传播。由于虫卵可经体内或体外途径自身感染，囊尾蚴病常可继发于猪带绦虫病（或猪带绦虫感染）之后。

3.病原生物学

链状带绦虫（Taenia solium Linnaeus，1758）也称猪带绦虫、猪肉绦虫或有钩绦虫。成虫呈乳白色，扁长似带，薄而半透明，虫体分头节、成节和孕节。孕节可单独或数节相连从连体脱落，每一孕节子宫内含有数万个虫卵。虫卵圆形或近圆形，以放射状条纹棕黄色胚膜及其内含六钩蚴为其特征。虫卵对中间宿主具有感染性并导致囊尾蚴病。

猪带绦虫的头节近似球形，有一个可伸缩的顶突和4个吸盘，顶突上有25个～50个小钩呈内外两圈分布，依据顶突与头钩可与牛带绦虫，亚洲带绦虫鉴别。囊尾蚴头节与成虫相似可与牛带绦虫囊尾蚴相鉴别。成节卵巢分为左、右以及中央3叶，孕节中充满虫卵的子宫向两侧分支各7支～13支，各分支继续分支成树枝状，孕节卵巢分支数与形态特征猪带绦虫可与牛带绦虫、亚洲带绦虫相鉴别。每一孕节含虫卵3万～5万个。虫卵被中间宿主猪摄入导致猪的囊尾蚴病，人既是猪带绦虫唯一的的终宿主，也可作为猪带绦虫中间宿主而患囊尾蚴病。

4.诊断依据

流行病学史

虫卵经口感染，人群普遍易感。感染与环境卫生条件以及个人卫生习惯有关。有带绦虫病、囊尾蚴病流行区旅居史，或有带绦虫病（粪便中排白色节片）史，或有与带绦虫病患者密切接触史是诊断中不可忽略的病史资料。有偏好生食肉类习惯或有生食半生食肉类经历可能曾经感染猪带绦虫，具有提示诊断的价值。

临床表现

1）皮下或肌肉结节。囊尾蚴可寄生于皮下、粘膜下、肌肉组织中，形成约0.5cm～1.5cm大小的圆形或椭圆形结节。囊尾蚴结节中等硬度、可活动、无粘连、无压痛。结节的数目多少不等，疾病过程中或有部分消减、增加的变化，以躯干、头部多见。口腔粘膜下的结节尤其显而易见。肌肉内大量囊尾蚴寄生可有肌酸痛无力、或胀、或麻木、或呈假性肌肥大。发现皮下结节并进一步活检是本病诊断过程的重要环节，在体检中寻找皮下结节应予高度重视。

2）脑囊尾蚴病因囊尾蚴寄生部位不同而有各种临床表现，其中约2/3有癫痫发作，1/3有颅内压增高。此外还有与脑血流障碍有关的视力下降、精神症状记忆力减退，头痛、头晕、呕吐、神志障碍、失语、肢体麻木、抽搐、听力障碍、精神障碍、痴呆、偏瘫、失明等。因临床表现，患者常首先就诊于神经科。

3）眼囊尾蚴病多发生于单侧。其中有一半左右囊尾蚴寄生于眼球玻璃体，1/3以上寄生于视网膜下，表现为视力障碍，或见虫体蠕动，重者失明。眼底检查有近40%异常，视神经盘水肿、视神经萎缩、视神经水肿并出血等。若虫体死亡，其分解产物刺激下组织反应可继发玻璃体混浊、视网膜脱离、视神经萎缩、白内障、青光眼等。

4）表现为其他脏器损害的患者有相应更多样的临床表现。皮下肌肉型常与其他临床类型并存，混合型更多见。

囊尾蚴广泛寄生于全身各系统、脏器和组织，临床所见并非全貌在所难免；脑囊尾蚴病亚临床型患者常在病原学治疗中，由于死亡虫体产物的刺激诱发癫痫、颅内高压等表现的提示而进一步获得确诊；死亡的囊尾蚴对眼组织与功能的损害更大于其生活状态而不应选用药物病原治疗。因此，囊尾蚴病的诊断尤其要在临床的谨慎处理与密切观察中完善。

病原学检查

手术摘除的结节经压片法、囊尾蚴孵化试验和病理组织学检查发现囊尾蚴是本病确诊的依据。流行区的医疗与疾病预防控制机构都应具备开展的条件，检查技术应作为相关检验人员技术培训与专业技术考核的内容。

本病治疗中若有带绦虫驱出，也可作带绦虫病原学鉴定（见《带绦虫病的诊断》WS 379-2012）。

免疫学检测

血清或脑脊液囊尾蚴免疫学检测特异性抗体阳性为临床病例诊断提供依据，这对未发现皮下结节、无法进行病原学检查疑似病例的进一步诊断尤为重要。

影像学表现

囊尾蚴病在我国并非罕见，在流行区更为常见，医疗机构应将本病的影像学特点作为相关专业人员技术培训与专业技术考核的内容。

诊断性治疗或病原治疗反应

应严格掌握诊断性治疗，并且必须在神经科医师的观察下进行。眼囊尾蚴病禁忌诊断性治疗。

5.诊断原则

应切实遵循综合流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查以及诊断性治疗结果等予以诊断的诊断原则，改变本病常被漏、误诊的现状。其中，流行病学史尤其是常被临床医师疏忽、发生漏诊的关键性环节。本标准的实施能否落实并取得效果，关键是各级医疗机构的临床医师是否掌握。

6.诊断

标准中详细规定了必需具备的诊断依据，将诊断分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例，符合诊断思维过程，易于掌握，便于操作，可以提高诊断的效率，减少漏诊、误诊情况的出现。

囊尾蚴病临床表现多样、复杂，所有各科临床医师对本病都应保持警惕，只要善于从病史中搜集、分析流行病学资料和临床表现；在体检中认真、细致地寻找、发现皮下结节，借助于手术摘除结节的寄生虫学检验以及特异性血清学试验，通常就可以明确诊断。影像学检查、眼底检查有助于寄生虫损害的定位，主要对于可能需要手术治疗的病例具有应用价值。但也要注意，不应造成医疗资源的浪费，避免给患者增加不必要的负担。

7.鉴别诊断

根据临床表现，分别与皮下脂肪瘤、颅脑其他寄生虫感染以及脑脓肿、脑转移瘤、胶质细胞瘤、脑结核瘤、脑炎、原发性或其他继发性癫痫疾病相鉴别。在流行区，对该类疾病表现的病例，血清免疫学试验可推荐为常规检验，以帮助诊断或排除本病。

制标过程

受卫生部卫生政策法规司的委托，山东省寄生虫病防治研究所、中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所承担了中华人民共和国卫生部卫生标准《带绦虫病与囊尾蚴病诊断标准及处理原则》的起草制定工作。起草工作分为以下几个阶段：

1）起草、征求意见阶段

标准起草组首先组织学习了有关制定标准的文件，领会其目的、意义，并按照学科不同分为诊断、治疗、流行病学3个起草小组，在收集整理大量相关资料的基础上合作完成《带绦虫病与囊尾蚴病诊断标准及处理原则》的起草。然后分送30位专家征求意见。

2）送审稿形成阶段

标准起草组在收到专家意见后，全面系统整理了专家提出的意见和建议，并组织召开标准起草工作组会议，经逐项研究讨论、修改，初步形成《带绦虫病与囊尾蚴病诊断标准及处理原则》送审稿。

卫生部寄生虫病标准专业委员会对该送审稿进行了会审，原则上同意上报并提出了调整的建议与修改意见。起草组讨论研究后采纳了会审的意见，将《带绦虫病与囊尾蚴病诊断标准及处理原则》调整为《带绦虫病诊断标准及处理原则》和《囊尾蚴病诊断标准及处理原则》两个标准，并按要求进行了修改。修改完成后以发函的形式，又一次在广泛征求寄生虫病学、临床与流行病学专家的意见，并按照专家意见对标准进行了修改。

卫生部寄生虫病标准专业委员会秘书处将该修改后的《囊尾蚴病诊断标准及处理原则》分送每位委员征求意见，然后标准起草组根据委员们的意见再次对标准进行了修改、完善。

3）标准报批

卫生部寄生虫病标准专业委员会秘书处将《囊尾蚴病诊断标准及处理原则》上报至卫生部卫生监督中心。监督中心审核通过后上报卫生部政策法规司，并征求各业务司局的意见。卫生部疾病控制局发函建议将《囊尾蚴病诊断标准及处理原则》改为《囊尾蚴病的诊断标准》，有关处理原则的标准将另行制定。此外，还对内容和格式提出了审核意见。

在标委会秘书处的帮助与协调下，标准起草组对卫生部疾病控制局的建议和意见一一落实。根据国标委有关标准名称中不出现“标准”二字的意见，标准起草组将标准名称《囊尾蚴病的诊断标准》改为《囊尾蚴病的诊断》后上报。

《囊尾蚴病的诊断》（WS 381-2012）于2012年6月由卫生部正式发布，并将于2012年10月15日实施。

制标过程中争论的焦点

标准起草组成员在标准起草过程中有着一定的共识，即：《标准》是原则性和纲领性的文件，应兼顾先进性、科学性、广泛性及实用性，对目前国内外尚无定论和尚未达成共识的热点、难点问题不作为本标准的推荐条款；在标准的起草制定工作中要以卫生部颁布的《卫生标准管理办法》为指导；标准起草组成员对我国加强囊尾蚴病防治以及制定本标准预期的应用价值与意义认识完全一致。此外，历年来我国的寄生虫病防治工作，尤其是承担单位临床与防治的科学实践为本标准的制定提供了可行的技术保障。

同时，为保证标准的科学性、先进性和实用性，在标准起草过程中，多次通过会审和函审多种形式广泛征求了全国共25位专家的意见，有18位专家回复，在具体内容及细节上采纳了所有合理的修改意见，对未采纳意见亦做了详细的回复和说明，比如：

1）前言中“本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构对囊尾蚴病的诊断及防治”应改为“本标准适用于全国各级各类医疗卫生和疾病预防控制机构对囊尾蚴病的诊断及防治”。

2）标准内容3.1部分，应将“来自绦虫病、囊尾蚴病流行区”改为“有带绦虫病、囊尾蚴病流行区旅居史”。

3）“并排除脑、心…”中“排除”一词不当，因其他组织也可能有囊尾蚴，只是未发现。

4）“间接血凝试验（IHA）”建议改为“间接红细胞凝集试验（IHA）”。

5）在标准中增加鉴别诊断。

6）附录C建议增加两种绦虫妊娠节片子宫分枝数内容。

标准的意义和影响

《囊尾蚴病的诊断》的实施将会提高我国疾病预防控制的技术水平、保障人民健康与生命安全的能力。在标准的实施中临床与防治专业人员诊断水平的提高，将有助于改变本病常被漏诊、流行呈上升趋势的现状。由于早期诊断、治愈病人，从而避免造成因病致贫、因病返贫的家庭或地区，具有间接经济效益和重要的社会效益。

标准的宣贯

《囊尾蚴病的诊断》适用于各级各类医疗卫生机构对囊尾蚴病的诊断，相关指标贴近我国囊尾蚴病的防治实践，具有可操作性。本标准相关内容也可在今后实施中不断追踪总结后加以完善和修订。

诊断是疾病预防控制的重要环节之一，本标准的宣传贯彻主要从2个方面考虑：

从服务的对象考虑：囊尾蚴病是人兽共患食源性寄生虫病，它的感染与传播与人们的卫生习惯有着密切关系，它的预防控制很大程度取决于人们的健康意识以及良好的卫生习惯以及环境卫生设施的的建立。从健康教育入手，提高群众对查病等防治措施的依从性和主动性。

从人力资源管理和专业队伍业务素质的角度考虑：各级医疗与疾病预防控制机构必须将对本标准及其相关知识与技术的掌握与专业人员的培训工作、业务水平与能力的考查评定结合起来，以保证本标准得到贯彻落实、发挥其应有的作用。

囊尾蚴病的流行或控制与社会的经济状况、文明程度有着密切的关系；它的防治策略与干预措施与肠道传染病、人兽共患病基本相同。在疾病预防控制中，将带囊尾蚴病的诊断工作和肠道传染病、人兽共患一起纳入一个共同联合防治的模式加以贯彻，以合理、经济地发挥有限卫生资源的作用，可望在我国广大地区的疾病预防控制中取得事半而功倍的效果。

官亚宜：

卫生部寄生虫病标准专业委员会委员兼秘书长，医学博士，参与6项寄生虫病标准的撰写。

周晓俊：

硕士，助理研究员，卫生部寄生虫病标准专业委员会秘书，主要负责秘书处日常工作。