小柴胡汤的临床应用体会

刘兴旺 刘芳琴

1．河南省驻马店市第二中医院，4630002．河南省驻马店市精神病医院

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡12g，黄芩9g，人参5g，甘草6g，半夏9g，生姜9g，大枣4枚组成。原方主治伤寒、中风邪入半表半里而出现的少阳证和妇人伤寒，热入血室，以及疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。本人从事内科临床20余年，应用本方加减治疗多种疾病，取得较好疗效，现将个人一些心得体会总结如下，供同道参考。

小柴胡汤为和解少阳证之主方，少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故其见证多少不一，症状变化复杂，病情轻重有别，病程有长有短，病机虚实表里错杂，临床辨证总以寒热往来、苔白或黄、脉弦为要点。从西医学角度看，涉及呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、免疫系统等多系统病变和传染病等。

病毒性脑炎

病毒性脑炎多发于春秋季节，小儿多见，以高热恶寒，头痛呕吐，嗜睡纳少，口干口渴，咽痛咳嗽，舌红苔黄，脉浮数为临床表现。辨证要点为疫毒邪热内盛，蒙塞心神，闭阻脑窍。治疗以清热解毒、凉血开窍、和胃止呕为法。本人常用小柴胡汤和白虎汤、五味消毒饮加减。处方如下：柴胡12g，黄芩12g，半夏6g，生石膏20g，知母12g，金银花30g，连翘12g，生地黄12g，蒲公英15g，菊花15g，茯苓15g，白茅根30g，生姜5g，大枣3枚（以10岁儿童为例）。大便干结者加大黄3g；呕吐甚者加代赭石6g；嗜睡重者，或者伴有抽搐惊厥者加安宫牛黄丸1丸；咳嗽剧烈者加鱼腥草10g，浙贝母10g。本人观察50例病人，全部治愈。

应用注意事项和体会：小柴胡汤中半夏宜量小。急性期高热者去人参，恢复期可以应用西洋参，效果较好。金银花应当大剂量使用，本药清凉解毒，凉血退热，不伤胃。小儿服药困难，要少量频服，呕吐甚者可以保留灌肠。根据季节可以加入西瓜皮或梨与中药同煎，既改变中药汤剂口感又有滋阴润肺、解热止渴作用。恢复期常用小柴胡汤和沙参麦冬汤、竹叶石膏汤加减治疗。

胆结石和胆囊炎

随着人们生活水平的提高，胆结石和胆囊炎的发病率近几年逐渐增高，部分病人癌变率有增多趋势。本病以右胁痛，呕吐纳呆，腹胀低热，后背痛，心下痞满为临床表现。辨证要点为肝胆湿热，胆胃不和，气机失调。治疗以清利肝胆、化湿和胃、调畅气机为法。本人常用小柴胡汤和大柴胡汤、小承气汤加减。处方如下：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，甘草10g，金钱草30g，茵陈30g，郁金20g，赤芍20g，枳壳15g，茯苓20g，元胡15g，生大黄5g。合并胆结石者加鸡内金50g，海金沙15g；呕吐剧烈者加砂仁10g，代赭石15g；发热者加金银花20g，石膏20g；腹胀剧烈者加木香12g，炒莱菔子30g；胁肋部窜痛者加金铃子散；大便干结者加芒硝5g冲服。

应用注意事项和体会：小柴胡汤应去人参；茵陈配郁金是治疗本病的关键之处，二者合用，同入肝胆之经，清肝利胆，活血化瘀，行气止痛；胆结石者，金钱草、海金砂、鸡内金应用量较大；胆结石应结合B超检查，以泥沙型为宜，单个胆结石直径超过0．6cm者不建议药物排石，以防止结石嵌顿胆管，出现急腹症。

急性泌尿系感染和结石

急性泌尿系感染和结石以发热恶寒，小便赤痛，腰和小腹疼痛，尿痛尿急，舌红，苔白或黄，脉弦滑为临床表现。本病辨证要点为湿热蕴积下焦，膀胱气化不利。治疗以清热利湿通淋、行气疏导排石为法。本人常用小柴胡汤和八正散、石韦散、沉香散加减，处方如下：柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，甘草10g，金钱草30g，滑石15g，栀子15g，木通15g，车前子30g，白茅根50g，萹蓄15g，沉香6g，川牛膝15g。合并泌尿系结石者加石韦20g，海金沙15g，鸡内金50g；高热寒战者加金银花30g；小腹疼痛剧烈者加白芍30g，乌药15g；小便不利、涩痛者加冬葵子15g，乌药15g；尿血者加地榆15g，三七10g。

应用注意事项和体会：小柴胡汤中半夏用量宜小，人参应去掉。金钱草和白茅根是治疗本病关键，量宜大，30g以上，清热通淋利尿强，不碍胃。排泌尿系结石应结合B超检查，以泥沙型为宜。单个胆结石直径超过0．8cm者应先碎石后再口服汤药治疗。输尿管结石急性疼痛发作者应用石韦50g，冬葵子30g，川牛膝15g，急煎250ml服，有扩张输尿管、止痛排石、消除肾积水作用。

急性黄疸型肝炎

急性黄疸型肝炎包括病毒性甲型肝炎、乙型肝炎活动期、部分药物性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、免疫性肝炎等。以身目小便俱黄、胁部隐痛不舒、腹胀纳呆、乏力、舌苔白或黄、脉弦为临床表现。辨证要点为肝胆湿热，肝郁乘脾，胆胃不和。治疗以清利湿热、疏肝健脾、和胃扶正为治法。本人常用小柴胡汤和茵陈五苓散、四君子汤、逍遥散加减，处方如下：柴胡10g，黄芩12g，半夏20g，生白术15g，焦白术15g，党参15g，茵陈30g，茯苓15g，车前子30g，泽泻15g，郁金15g，炒川楝子10g，甘草10g，生姜10g，大枣5枚。呕吐甚者加砂仁10g，白豆蔻15g，山药15g；腹胀痞闷剧烈者加木香12g，炒莱菔子30g，炒麦芽30g；大便干结者加大黄5g，大便稀薄者加黑山楂15g，芡实15g。

应用注意事项和体会：小柴胡汤可以原方不变。本病虚实夹杂，实者以湿热为主，虚者以脾虚气虚为主，茵陈配半夏，一热一凉，清热燥湿退黄，功效益彰。生白术和焦白术同用，攻补兼施，健脾利湿更强。结合西医学检查肝功能，转氨酶增高甚者应每20天检查1次肝功能，如果出现胆酶分离、重度腹水等重症肝病表现，应立即住院，中西医结合治疗。

总之，小柴胡汤的临床应用非常广泛，只要谨守病机，把握辨证要点，百变不离其中。正如《伤寒论》第101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本人还应用小柴胡汤和银翘散、桑菊饮加减治疗急性上呼吸道感染；小柴胡汤和麻杏石甘汤、二陈汤、射干麻黄汤加减治疗小儿肺炎；小柴胡汤和逍遥散、瓜蒌贝母散加减治疗乳腺增生症；小柴胡汤和五味消毒饮加减治疗急性乳腺炎；小柴胡汤和柴葛解肌汤、桂枝汤加减治疗功能性发热；小柴胡汤和香砂六君子汤、参苓白术散加减治疗慢性胃炎、胃溃疡等，均取得了满意疗效。以上这些经验体会，但愿能够起到抛砖引玉的作用，和同道共同探究小柴胡汤更加广泛的应用范围。