四逆散临床应用举隅

魏 巍

(河南省驻马店市第二中医院，463000)

四逆散出自《伤寒论·少阴病》篇第288条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”笔者在临床应用中不拘泥于“阳郁四逆”，有些新的思路与方法，写来与同道参考。

睾丸肿胀疼痛

患者，男，30岁，右侧睾丸肿胀疼痛半月余，查B超附睾肿大，血常规：WBC 16.7×109／L。服抗生素无效，查舌苔黄稍腻，脉弦滑。治则疏肝理气，解郁散结。处方：柴胡15g，白芍12g，枳壳12g，甘草6g，泽泻10g，橘核30g，川楝子10g，蒲公英20g，王不留行15g。5剂，日1剂水煎，日2次服。嘱戒烟酒及辛辣刺激食物。二诊：症状明显减轻，舌质淡，苔薄脉弦。守上方加香附10g，5剂继服。三诊：患者临床症状消失，睾丸无触痛，复查B超及血常规正常，嘱继服上方以巩固疗效。

按：肝脉绕阴器，肝郁气滞致阳气内郁，日久气郁化火，气阻血瘀，气滞血瘀，火毒交缠，故见舌苔黄，脉弦滑。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍滋阴养血，柔肝，与柴胡合用，以养肝补血，使柴胡升散无耗血之弊；枳实泄热破结，理气解郁；甘草调和诸药；佐配蒲公英、川楝子、泽泻以解毒、清肝火、祛湿热；橘核软坚散结。

顽固性便秘

患者，男，45岁。初诊诉便秘5年，多次西医检查无器质性病变，开始3日行一次，后5～7天一次，且需服导泻药。现腹胀、腹满、纳食少、口苦心烦、失眠，舌苔薄黄，脉弦有力。四逆散加味：柴胡12g，白芍20g，枳壳12g，厚朴10g，苏子10g，莱菔子20g，杏仁10g，生大黄6g。5剂，日1剂水煎，分2次服。二诊：患者大便两日一行，初始稍干，后为软便，腹胀气满明显减轻，心烦失眠改善，舌苔白润，脉稍弦。仍守上方，去大黄，再服10剂。停药2周后随访，大便两日一次，软硬适度。

按：中医治疗便秘一般均从燥热里实，腑气不通，以及气虚津亏、血虚肾虚着手，然部分顽固性病例，从《伤寒论》四逆散加味治疗，颇得心应手。肝主疏泄，脾主运化，消化吸收功能离不开肝胆脾胃正常运化。忧思郁结，气滞不畅，津液不行，肠失传导而形成便秘，故用疏肝理气，运转气机，肝脾得疏，便秘缓解。

反流性食管炎

患者，女，45岁。初诊自诉反复胃脘痛10年。症见：反胃吞酸，灼痛、口苦、胁痛、急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。胃镜示：胃黏膜充血，糜烂。中医属肝胃不和。方拟四逆散加高良姜、生地黄、牡丹皮。每日1剂，水煎早晚分服，连服5剂，诸症减轻，但仍不思饮食，去生地黄，加砂仁、木香再服5剂，诸症消失。随访半年无复发。

按：本病属中医“胃脘痛”、“呕吐”、“胁痛”等范畴，其病机多为肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，或肝气郁结，肝火犯胃，肝胃郁热所致。四逆散疏肝解郁理气；生地黄、牡丹皮凉血清热，使肝胃调和而愈。

不寐

患者，47岁。诉夜难入寐4年，加重半年。4年来晚睡前需口服阿普唑仑2片方能休息4h。近半年来逐渐加至4片，亦入睡困难。症见：夜难入寐，小睡即多噩梦，伴心烦易怒，口干苦，乏力倦怠，舌边尖红，苔黄，脉弦细。辨为不寐，证属肝郁气结，肝火扰心。给四逆散以疏肝泄热，宁心安神。方药：柴胡10g，白芍12g，枳壳12g，香附10g，黄芩12g，栀子8g，酸枣仁20g，生地黄12g，莲子心12g，甘草6g。5剂，日1剂，水煎分2次服。二诊：症状好转，服用3片阿普唑仑，能入睡5h左右，仍多梦头晕心烦。守上方加合欢皮20g，夜交藤20g，嘱减安定1粒，继服5剂。三诊：患者诉安定已减至1片，能入睡5h，多梦消失。白天心烦口苦消失，守上方继服半月后停药。随访1年无复发。

按：不寐之证，历代医家多责之心肾，谓心阳不能下温肾水，肾水不能上济心阳，心肾阴阳不相交则不寐。但临床中不寐多与情志变化、精神刺激而诱发加重。故多与肝气不舒有关。本例情志不遂，精神抑郁以致肝气不舒，气郁化火上扰心神所致。方中柴胡、枳壳疏肝理气；黄芩、栀子、莲子心清肝泻火；生地黄、白芍柔肝养血。诸药合用，共奏疏肝理气、清肝泻火之效，使心神得安。

体会

四逆散的临床应用已经突破了“四逆”的局限，而被广泛应用于内科、妇科、儿科等多种疾病的治疗。临床各科的病症只要符合肝郁气滞的病机，无论其为始发因素或继发因素都可考虑用四逆散。其正符合中医异病同治、同病异治的理论。正如唐容川《血证论》中所说：“四逆散疏平肝气和降胃气之通剂，借用处尤多。”其精髓在于中医的辨证论治。在应用中不必局限于经方不能加减的约束，严格辨证，抓住病机，掌握治法，还有更多的病种都可异病同治，取得预期疗效。