急性胰腺炎治疗新进展

余其先 邱琼雄 邓儒培 李 杰 王瑞云 刘崇贤 钟 键

（广西容县黎村中心卫生院，广西 容县 537506）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应，其发病率和病死率较高，一直是国内外研究热点之一[1-2]，其常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食，此外还可由于手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等引发。轻症急性胰腺炎患者常在1周内恢复，不留后遗症，重症急性胰腺炎有局部并发症和/或器官衰竭，病情凶险，预后差，病死率在20%～40%左右。近年来急性胰腺炎的治疗取得了较大发展，本文就其主要进展综述如下。

1 内科治疗

1.1 早期治疗和监护

大部分急性胰腺炎患者病情较轻，少部分可发展为重症胰腺炎，早期补充液体、纠正电解质失衡、补充能量，预防局部和全身并发症。患者具有以下表现时应当按重症胰腺炎处置[3]：临床症状有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；体征有腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；血钙显著下降，至2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液。重症胰腺炎或伴有明显的复杂疾病的患者必须住院进行监护，重要的监测指标应包括全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭等。

1.2 禁食、胃肠减压和营养支持

通过禁食及保持有效胃肠减压，以避免酸性食糜刺激肠黏膜产生肠促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自体分化，可以避免呕吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻患者腹胀。到底禁食和持续胃肠减压到什么时候停止，也就是说停止胃肠减压的指征是什么，2007年12月全国胰腺疾病学术大会上通过的《中国急性胰腺炎诊治指南》（草案）指出，常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食[4]。另有学者认为只要胃肠道功能恢复，即可以进食，在SAP发病后第3天，在排除了消化道出血和心肺功能不全等基础疾病后，可根据患者的实际情况来拟定营养需要量和个体化的实施方案[5]。营养治疗时要考虑如何减少胰液分泌，避免对胰腺的刺激，防止胰腺进一步自身消化。有研究表明[6]空肠营养对胰腺分泌几乎无影响，经空肠的肠内营养液不但可以阻止胰腺外分泌腺的分泌，还可防止肠道菌群移位及降低胰腺坏死组织的感染率，因此是安全可行的，符合胰腺炎治疗的要求。

1.3 抑制胰腺分泌

全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征已成为急性胰腺炎早期主要的死亡原因，因此，对炎性反应的调控成为急性胰腺炎治疗中的临床关键点之一。生长抑素及其类似物（奥曲肽）具有广泛的生理作用，如抑制胰腺分泌、收缩内脏血管、松弛Oddi括约肌功能、调控炎性反应以及保护肠道屏障等作用，虽疗效尚未最后确定，但目前国内外学者多推荐尽早使用。罗桂林等[7]研究结果显示，14肽生长抑素联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎（SAP）可明显降低并发症发生率、手术率、死亡率、禁食、腹痛、腹胀时间及住院天数，认为常规治疗基础上采用14肽生长抑素和大承气汤口服治疗SAP具有良好效果。另有报道，生长抑素治疗非胆源性轻症急性胰腺炎（MAP）能有效缓解腹痛，但在治疗胆源性MAP中缓解腹痛不明显[8]。国外研究显示，生长抑素对急性胰腺炎的炎性反应有调控作用，其机制可能与CD4+T细胞数量及CD4+/CD8+比例有关[9]。

1.4 应用抗生素

近年来，随着重症监护技术、医学影像学、内镜和外科治疗技术的发展，多数SAP患者能度过早期SIRS、MODS等并发症，但其死亡率无明显下降，因此后期继发感染仍是SAP患者的主要危险因素，但早期应用抗生素能否预防后期继发感染而降低病死率一直存在争议。陈绪东等[10]回顾分析了2008～2010年114例急性胰腺炎患者的临床资料，认为早期使用抗革兰阴性菌和厌氧菌为主的抗菌素并加强肠内营养，能降低病死率，减少并发症的发生，患者恢复快，可缩短住院时间。国外有学者[11]对467例SAP患者行荟萃分析，结果治疗组和对照组后期胰腺感染率和死亡率均无明显差异，但国外SAP的主要是酒精性胰腺炎，而我国是以胆源性胰腺炎为主，因此，在临床工作中对SAP是否应预防性应用抗生素仍需进一步研究。

2 外科治疗

急性胰腺炎经内科治疗，效果是肯定的，如内科治疗3～5d未见好转，应考虑腹腔内引流或手术治疗。通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌和内毒素等毒性因子，减少这些物质进入血液循环而对其它器官损害。腹腔镜手术治疗SAP，具有创伤小，对腹腔干扰少和并发症少，住院时间短等优点，治疗效果常优于传统手术治疗，值得临床推广。对胆源性SAP患者则行十二指肠镜Oddi括约肌切开取石及胆管引流术等治疗，以切断炎症反应的恶性循环链，如过分强调保守治疗，会导致有手术指征的患者延误病情，错失手术时机，但过度手术干预，则会导致炎症加重，恶化病情。我国学者在九十年代即提出SAP“个体化”治疗的理念，针对每例的病情变化灵活应用各种治疗手段，不断提高SAP救治成功率，并合理处理个体化与规范化间的互补性和一致性，在强调规范的基础上高度个体化选择使患者受益[12]。

3 中医药治疗

急性胰腺炎属于中医学的“腹痛”、“胃脘痛”等范畴，伍瑞麒等[13]将急性胰腺炎分为四型论治，肝气犯胃治以平肝和胃，理气止痛，方选大柴胡汤加味；肝胃实热治以清热攻下，逐水通利，方选大柴胡汤合大承气汤；热入营血治以气营两清，清营凉血，方选大柴胡汤合大承气汤、安宫牛黄丸及清开灵针静脉滴注；蛔虫上扰治以安蛔驱蛔，通腑降逆，方选驱蛔大柴胡汤，经20例临床观察，取效良好，治愈率90%。王捷虹等[14]用大黄通胰汤灌肠治疗早期急性胰腺炎30例，水煎后加淡软皂水高位灌肠，采用左侧卧位，结果30例中显效18例，有效10例，无效2例，总有效率达93.33%。另有研究认为柴芩承气汤在急性胰腺炎治疗中具备了大柴胡汤的特征，可下之实证，治疗偏重于阳明，其辨证思路在于辨明病因、分型及虚实轻重，且应遵循个体化原则治疗效果更为显著[15]。

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