耳鸣诊疗的最新进展

覃玉抓

（广西环江毛南族自治县人民医院，广西 环江 547100）

耳鸣是耳科医生面临的难题之一，在第9次和第10次国际疾病分类中已有了耳鸣的编码。它是耳内或者颅内有声音的主观存在，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状，但是外界并无相应的声源或电刺激存在，它不应包括声音幻觉及错觉。耳鸣常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声或尖叫铃声。随着人们心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及环境噪音的增加，耳鸣的发病率逐年增高，严重影响着人们的生存质量。耳鸣产生的机制复杂，至今尚未完全阐明，所以对于其治疗疗效多不理想。

1 诊 断

耳鸣作为一种耳科疾病，不是一种独立的疾病，听觉系统中任何部位的病变均可以引起。其诊断亦需要根据耳鸣的病因、病位、性质、临床听力学及其相关的实验室检查结果进行综合分析。耳鸣的病因或诱发、加重因素的确定对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义，其[1]可以通过询问患者的病史和进行相应的耳鼻喉科检查；耳鸣的病变部位可以通过听功能、前庭功能和影像学检查来排除其他的外科疾病；耳鸣的性质主要是通过对耳鸣症状的主观描述和耳鸣主观测试以获得耳鸣的音调、响度、时间特征及其变化情况等等。另外，在治疗前还须对耳鸣患者做相应的心理学评价，并对治疗过程中上述不良心理反应给予实时监测，以便及时了解治疗效果，方便随时调整治疗方案。

根据患者主诉的耳鸣是否可被他人感知可分为主观性耳鸣和他觉性耳鸣，后者临床少见，其发生基础多与肌阵挛或者血管畸形有关。根据病程的长短、病变部位以及代偿情况的不同，主观性耳鸣有以下分类，根据病程可分为[2]：病程＜3个月为急性耳鸣，病程4～12个月为亚急性耳鸣，病程＞1年为慢性耳鸣；根据耳鸣的持续特征可分为间断、持续、阵发性耳鸣；根据病变部位：可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣；根据有无继发的神经精神症状：可分为代偿性及非代偿性耳鸣。

2 治 疗

目前对耳鸣的治疗和控制方法很多，但是迄今尚无特效药物和方法出现。临床上只有小部分患者可能达到临床痊愈，但经过治疗大部分慢性耳鸣的患者都能达到适应。耳鸣的治疗包括病因治疗和对症治疗。

2.1 病因治疗

对于耳鸣的治疗首先应是针对引起耳鸣的病因治疗，其又包括内科治疗和手术治疗两种。由全身性疾病或者高血压、分泌性中耳炎、梅尼诶病等引起的耳鸣应首先控制原发病为治疗原则。由耳外科疾患（如蜗后病变、耳硬化症、颈静脉球体瘤和血管畸形等）引起的耳鸣必须尽早选择手术治疗，对于时间较长、病因不明的慢性耳鸣，手术并不是首选的治疗方法。另外，颈椎病变应采取按摩、牵引、贴敷、封闭等综合性治疗，药物引起的耳鸣应立即予以停药。

2.2 对症治疗

因为临床上大部分耳鸣患者的机制不明，所以耳鸣的治疗主要集中在针对耳鸣引起的伴发症状进行对症治疗。对症治疗又包括药物治疗、掩蔽疗法、心理学治疗以及其他治疗方法。

2.2.1 药物治疗

药物治疗主要有两方面，即治疗原发疾病和治疗耳鸣引起的非听觉症状。西药治疗[3]主要包括抗惊厥药、血管扩张药、苯二氮卓类药、神经营养药、改善循环药物及合成的前列腺素E1等几方面。中药治疗耳鸣的优势在于能够运用中医理论整体认识，辨证论治。临床上因耳鸣往往虚实夹杂，病情复杂，用方灵活。王少华等[4]用循证医学META分析综合评价了中医药治疗耳鸣的疗效，中医治疗组与西医对照组有效率差异有统计学差异，优势比=3.27。治疗耳鸣最多的是补益药，单味用药频次前5味是石菖蒲、葛根、丹参、黄芪、磁石。

2.2.2 针灸治疗

中医认为耳是宗脉之所聚。针灸可以通过多环节、多靶点进行整体调节，提高临床疗效。万文蓉[9]对唐代《千金要方》以来针灸治疗耳鸣的16个处方的特点进行了探析，发现16个耳鸣处方共取 9 条经脉77个穴位，阳经7条，占77.78%，其中手足少阳经穴分别以占总穴位的 14.28%和19.48%居于领先地位。董海彦[10]分析医家治疗耳鸣多取手足少阳经经穴，使用频率较高的穴位为耳门、听宫、听会、翳风。

2.2.3 掩蔽疗法

掩蔽疗法[5]由于其简便和安全性目前是一种行之有效的方法，其原理是利用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应，以促进患者对耳鸣的适应。声掩蔽[6]治疗耳鸣根据掩蔽声强度的不同，分为完全掩蔽和不全掩蔽两种方式，其中完全掩蔽治疗是传统意义上的掩蔽治疗，主张掩蔽声的强度刚好掩盖住耳鸣，以达到给声期间听不到耳鸣的目的；不全掩蔽治疗则主张掩蔽声强度不能掩盖耳鸣，与耳鸣共存。对于有听力损伤的患者，可首先使用助听器；无听力损伤或者助听器无效的患者可试用掩蔽器或联合装置进行治疗。有学者认为[7]，对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，但是纯音治疗易造成噪声损伤。文雅等[8]将传统的声掩蔽法和习服治疗中的不全掩蔽相结合，治疗前期以完全掩蔽为主，后期以不完全掩蔽为主，采用循序渐进的方式进行掩蔽即循序掩蔽，发现其疗效优于单一的完全掩蔽和不完全掩蔽治疗，且疗效稳定。

2.2.4 心理治疗

随着耳鸣基础和临床研究的深入，耳鸣的心理学问题越来越受到高度重视。在治疗耳鸣的诸多方法中，心理治疗是一种较为有前景的疗法。无论是耳源性的还是非耳源性的耳鸣，均存在心理因素的影响，反过来耳鸣症状又可以导致某些心理障碍的发生，两者可能互为因果。王洪田等[11]采用晤谈、耳鸣分类调查表、耳鸣问卷、Zuang抑郁量表等对225例耳鸣患者进行心理问题评定，结果显示：全部患者均存在明显的心理问题，心理因素引起的耳鸣占21.0%，耳鸣引起的心理反应占67.7%，分不清（混合型）占11.3%。Wolfgang Hiller等[12]进行的实验也表明，声刺激疗法对慢性耳鸣病人的认知-行为疗法没有辅助作用，更加证明了心理干预在耳鸣的治疗中的重要性。

2.2.4.1 认知行为疗法[13]

认知行为治疗的基础是贝克提出的情绪障碍认知理论，他认为认知是行为和情绪的基础，人们的适应性或者适应不良性行为和情感类型是经过认知过程而产生的。具体就是说，由耳鸣引发的情绪和睡眠障碍中，认知因素起到了很关键的作用。认知过程中患者会对耳鸣这一症状更加关注和焦虑，这些负性的言语性认知行为加剧了焦虑症状，随之可能加剧耳鸣症状。认知行为疗法中最核心的技术就是认知矫正，及帮助耳鸣患者识别引起焦虑和抑郁的思维，并纠正不恰当的信念，进行认知重构。

2.2.4.2 生物反馈疗法

生物反馈作为一种现代治疗技术，是20世纪60年代从实验心理学中发展起来的。它是在电子仪器的帮助下，将身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，并以视觉或者听觉的形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会采用某种方法，在一定程度上控制和矫正不正常的生理心理变化。

2.2.4.3 乐音疗法[14]

乐音疗法是通过聆听、欣赏乐曲，影响人体心理生理状态产生兴奋或者抑制的情绪反应，从而对耳鸣达到治疗的作用。

2.2.5 耳鸣习服疗法[15]

耳鸣习服疗法是目前最好的综合疗法之一，就是通过长期的训练使神经系统重新整合，努力重建听觉系统的过滤功能，降低中枢兴奋性，增加中枢抑制，中止对耳鸣的听觉感受，促使患者对耳鸣适应。其包括咨询和声治疗两部分内容，实际上，咨询就是初步的心理诊断和治疗，咨询时要把耳鸣患者当作平等的沟通伙伴进行开放式交流，要耐心解答患者耳鸣相关的问题，直到患者主动配合。声治疗是[16]用很小音量的自然界的声音（下雨声、海浪声、海鸥声、驼铃声）、音乐、歌曲、相声小品甚至电视剧等干扰耳鸣并转移注意力和放松紧张情绪，每天至少8h以上。声治疗与掩蔽疗法的不同之处在于[17]主要选取不带任何情绪反应的中性声音，可以是自然界的声音，也可以是窄带或宽带噪音或者患者自选噪音。习服治疗建议[18]用长期低强度宽带噪声治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服”耳鸣。一般的耳鸣习服治疗[19]，经过12～24个月后，就可以不必要使用耳内式声音产生器的助听器，临床疗效不错，但是耗时很长，患者不易坚持。

另外，文献还有报道采用高压氧[20]、微波辐射[21]、星状神经节阻滞[22]等等治疗耳鸣，疗效均较满意，当然临床疗效与病情的轻重、病程的长短等因素均有关系。

综上，耳鸣常常作为全身疾病的伴随症状出现，治疗方法较多，但是却没有特异性的治法，选择时须根据患者的情况及治疗条件，并充分考虑每种治疗方法可能带来的不良反应，权衡利弊。由于耳鸣的主观特性，目前还缺乏客观检测和评估手段，同样响度的耳鸣对于不同的人反应可能大相径庭，因而如何判定耳鸣的严重程度是值得慎重考虑的问题，也因于此，各种治疗方法的疗效难以进行比较。如何针对耳鸣这样一种特殊的症状，研究制订出简单、方便、实用且可操作性强的疗效评定标准，已成为目前临床研究中迫切需要解决的问题。

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[8]文雅,冯永,梅凌云,等.不同掩蔽方式治疗耳鸣的疗效观察.听力学及言语疾病杂志,2010,18(6):562-565.

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