早孕终止妊娠方法的循证医学评价

王 娟

（广西北海市妇幼保健院，广西 北海 536000）

凡在妊娠14周内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产，临床多见于避孕措施失败而目前又不愿生育，或因某种医疗原因不宜继续妊娠者；或为预防遗传疾病或先天畸形者。它是避孕失败的一种补救措施[1]。人工流产可分为手术流产与药物流产两种方法。在早孕终止妊娠的临床实践中证实两种方法都是安全有效的，但两种方法又各有利弊。本节依据循证医学的原则，根据国内外最新的研究成果，对早孕终止妊娠的方法进行评价。

1 药物流产

1.1 药物流产的历史

药物流产又称药流，是指在怀孕早期不须手术，应用药物使妊娠终止，是近20年来的最新发展。20世纪80年代法国的Roussel-Uclof公司生产了抗早孕药米非司酮（Ru-486），到了20世纪90年代，人们发现用于治疗胃溃疡的药物——米索前列醇（misoprostor）同前者合用，应用于终止早期妊娠效果更佳。这大大避免了器械人工流产所导致的并发症，为节育失败对象提供了一种有效的辅助措施。目前主要在法国、英国、瑞典、中国等国家广泛应用。虽然它有出血多、出血时间长、流产易失败等缺点，但对许多恐惧器械性流产的女性还是很适宜的。

1.2 药物流产的适应证

①健康妇女，无心、肝、肾、肺等疾病。②年龄18～45岁。③服药前3个月经周期均正常（25～35d）。④从服米非司酮算起停经时间在49d内 。⑤确诊为宫内妊娠。⑥子宫过度倾曲、子宫畸形以及宫颈坚韧者。

1.3 药物流产的机制

①米非司酮是抗孕激素药物，与孕酮受体的亲和力比黄体酮强五倍，能替代天然孕酮与其受体结合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和增加内源性前列腺素释放，增高子宫平滑肌对PG的敏感性，诱发宫缩，最终起到阻止胚胎发育和流产。②米索前列醇可促发子宫平滑肌强力收缩，排出胚胎。研究证明，口服米索前列醇后，8min 宫腔压力就增加，25min 达高峰，宫缩高峰平台保持1h，一般6h 后作用消失。可见米非司酮配伍米索前列醇是目前药物流产的上好选择[2]。

1.4 药物流产的用药方法及评价

①米非司酮的用法：第一种，第一天米非司酮150mg空腹顿服，服药2h后再进食。第二种，第一天上午8时服米非司酮50mg，，晚上8时服米非司酮50mg，，第二天上午8时服米非司酮50mg。服药前后2小时禁食。②米索前列醇的用法：第三天上午8时到医院空腹顿服或阴道后穹隆放置米索前列醇600μg，或舌下含服米索前列醇600μg。有文献报道米索前列醇可用到1200μg。夏小亮[3]检索国内外12个数据库及8种文献杂志得出结论米非司酮顿服完全流产率高于分服，而不完全流产率、流产失败率均低于分服，阴道流血时间和月经恢复时间较短，且顿服在给药程序上更简单，易于患者接受。适当提高米索前列醇的剂量，可以提高流产的成功率，但并不延长阴道流血时间，不增加副反应，阴道及舌下使用米索前列醇均比口服用药效果好，副反应少，在临床上可尝试应用这两种给药方法。

1.5 药物流产的有效性及安全性评价

由于服药方法比较隐蔽，心理压力较小，未婚初孕妇约1/2 选用药物流产。药物流产的成功率约90%～95%。邹燕[4]等用计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）等9种数据库，手工检索《生殖医学杂志》等10种杂志得出结论：虽然手术流产的完全流产率更高，但药物流产的完全流产率也能达到91.6%（1648/1800），临床可以接受。孕龄＞49d比≤49d的完全流产率更低，有统计学意义，但孕龄＞49d组的完全流产率也能达到87%（2590/3013），故适当放宽法定药物流产适用孕龄值得考虑，尤其是对有禁忌证和恐惧手术的孕妇。WHO报告，全球每年有5300万例非计划妊娠要求人工终止妊娠。其中约1/3因不安全流产致每年5万～10万不应有的死亡。发展中国家每年有50万以上的妇女死于与妊娠有关的原因，其中15%左右由不安全流产引起，有的地方高达50%，主要包括以下方面：①严重不良反应有：过敏性休克、失血性休克、严重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、诱发癫痫、肢体抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹、胎儿损害。②一般不良反应有高热、过敏反应、阴道异常出血、卵巢囊肿、月经恢复延迟，尤以阴道异常出血为多见。③并发症有滋养细胞疾病、药物流产后不孕、宫腔粘连。④误诊有异位妊娠破裂[5,6]。邹燕[5]检索9个医学数据库及9种中文杂志.收集全世界有关药物流产安全性研究的文献，进行质量评价、数据提取和系统评价，最后得出结论为药物流产严重不良反应发生率很低，而一般不良反应是可逆的，故不影响其临床使用，但减少药物流产后出血是进一步研究的课题。任何方式的人工流产对再次妊娠都可能有一定影响，应尽可能避免不必要的人工流产。药物流产对再次妊娠的影响可能低于手术流产，可作为未育妇女终止非意愿妊娠的首选。

1.6 药物流产的社会适应性评价

药物流产是一种痛苦小的方法，但不如手术流产快捷。其再次选择率和推荐给他人的比率高于手术流产，提示药物流产有很好的临床应用前景，但与手术流产比各有利弊，二者的满意度相似，不能相互代替 。杜明昆等作了药流与负压吸宫法的效果和可接受性研究 得出结论： RU486/Cytotec药物流产和负压吸宫术在各自适合的人群中都具有高度的可接受性，两种方法各具优缺点，不能相互取代，二者相辅相成，取长补短，将使终止妊娠的措施更为安全。

2 手术流产

2.1 手术流产（负压吸引术）的定义

利用负压吸出早期妊娠产物称为人工流产负压吸引术或简称负压吸引术。此方法为我国首创。它是一种安全、操作简便、受术者痛苦小、出血少、时间短、效果好的人工流产方法。

2.2 手术流产的适应证

①因避孕失败或不愿妊娠且宫内妊娠10周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。②孕妇因患某种疾病不宜继续妊娠者。③发现胎儿有先天性畸形和遗传性疾病等。

2.3 手术流产的禁忌证

①各种疾病的急性阶段。②生殖器官炎症，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎等。③全身情况不良，不能胜任手术，如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状等，经治疗好转后，可进行手术。④妊娠剧吐，酸中毒尚未纠正。⑤术前两次体温在37.5℃以上者，暂缓手术。

2.4 手术流产的镇痛方法

①镇痛方法：a.局部麻醉：局部麻醉药物有地卡因、利多卡因等，其穿透性强，扩散快、局麻作用持久、毒性低、起效快，对中枢神经系统影响小，无局部刺激等，常于扩张宫颈前局部涂抹于宫颈内口，待1～2min后施术，使宫颈内口容易扩张，并能阻断宫颈管内感觉神经末梢对外来刺激的反应和迷走神经的传导，能有效预防人流综合征，但对疼痛敏感的人，作用不显著。b.宫旁阻滞麻醉：于宫颈旁3点、9点处注射0.5%～1%普鲁卡因3～5mL；或注射2%利多卡因。c.静脉麻醉：可不同程度地抑制中枢神经，镇痛效果明显。近年来临床上应用较多的为静脉推入普鲁泊福（异丙酚），该药乳白色，又俗称为奶油麻醉。半衰期短、起效快、时效短、镇痛完全，但需严密监测血压、脉搏、呼吸，需在经过培训的麻醉医师操作监视下和有条件的医疗单位开展。贾小文[7]等对门诊要求人工流产患者126例，随机分为宫颈周围阻滞麻醉（PCB）、宫腔注入浸润麻醉（IUI）及PCB+IUI3种，结果 BI组镇痛最明显，但镇痛效果不完全。杜惠敏（8）选择门诊要求人工流产者1800例。随意愿分为A组使用异丙酚静脉麻醉，B组应用芬太尼+阿托品+1%地卡因局部麻醉，C组只使用1%地卡因局部麻醉。结果镇痛有效率A组达100%，B组80.00%，C组52.50%，RAAS发生率A组无1例发生，B组2.25%，C组9.25%。其认为异丙酚用于人工流产镇痛效果好。芬太尼是起效快的强效镇痛药，具有维持时间短，苏醒快，对心血管及呼吸系统的抑制较小的特点。但是，单用芬太尼能够使之安静，不能保证使受术者应激反应消失，并可有术中记忆，不宜单用作静脉麻醉。临床早已证明与其他麻醉配伍，可增强临床效果，并延长麻醉时间[8]。②异丙酚具有短效强力镇静作用，起效快（30s），作用时间短，苏醒快，而镇痛作用小，故而需要与镇痛药联合应用实现手术麻醉的效果。刘家朋[9]发现小剂量瑞芬太尼复合异丙酚用于人工流产手术的麻醉效果优于单纯丙泊酚。我院临床实践也证明，静脉麻醉最佳，镇痛效果最显著，且小剂量瑞芬太尼联合异丙酚用于人工流产手术的麻醉效果优于单纯异丙酚，但呼吸抑制较明显，但应加强呼吸监测与管理。

2.5 手术流产的有效性及安全性评价

手术流产因能直视到绒毛，有效率达95%以上，但手术亦有并发症。人工流产常见的并发症有子宫出血、人工流产综合征（人工流产综合反应或心脑综合征）、子宫穿孔、宫颈裂伤、 漏吸及空吸、羊水栓塞、吸宫不全、感染、 宫腔积血、血腹、宫颈管或宫腔粘连、月经异常、 继发不孕、子宫内膜异位症等。张冬梅[10]回顾性分析405例人工流产术后出现并发症患者，发现人工流产综合征、出血、漏吸、宫颈裂伤、宫颈宫腔粘连和子宫穿孔是人工流产术的常见并发症。年龄、孕期和怀孕次数与人工流产并发症发生密切相关。结论人工流产对生殖健康及再次妊娠母婴的安全影响很大，人流会导致各种近期和远期并发症，因此应该加强人工流产健康教育，正确认识无痛人流，应加强避孕知识的宣传，降低人工流产率。南静[11]等比较人工流产与药物流产后再次妊娠并发症发生情况 ，结论流产术可使育龄妇女再次妊娠和分娩过程时并发症的发生率增加，减少流产是降低并发症发生的关键，药物流产较人工流产者再次妊娠并发症的发生率低，人工流产史既与再次妊娠早产直接相关，又与再次妊娠时先兆流产、前置胎盘、胎膜早破、胎儿窘迫等并发症密切相关，但尚存争议。葛俊丽[12]曾蔚越研究人工流产术对再次妊娠早产的影响 ，发现人工流产后再次妊娠的早产 率升高。美国一项病例－对照研究也表明：有人工流产史妇女妊娠早产是无人工流产史妇女的2.7～4.6倍，因此应重视人工流产的远期安全性。

2.6 钳刮术

用钳夹和负压吸引结合的手术方法终止妊娠，钳刮范围一般主张在14周之内，适应于凡妊娠10～14周，因疾病或胎儿畸形不宜继续妊娠，而无禁忌证者。近年来由于米非司酮、前列腺素等的临床应用，此术已不常用，本文未予详述。

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