微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理

谢小勤

江西省于都县人民医院手术室，江西 于都 342300

2008年5 月至2011年8月我院采用钬激光治疗泌尿系结石299例，其中微创经皮肾镜钬激光碎石术142例，疗效满意。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组142例，男94例、女48例，年龄12～74岁，平均年龄41岁，输尿管上段结石75例，肾盂结石67例，左侧77例，右侧 65例，结石直经 0.6至 2.2cm，平均1.0cm，均伴有不同程度的积水。

2 术前准备

2.1 特殊器械准备 电视摄像系统，钬激光碎石机，钬激光光纤，液压灌注泵，B超，F8/9.8输尿管硬镜和取石钳，18G肾穿刺针，F6－18筋膜扩张器及配套鞘，F3－5输尿管导管，0.035英寸斑马导丝，F5－6双J管，F14－18硅胶肾造瘘管，F16－18双腔气囊导尿管。

2.2 麻醉与体位 采用持续硬膜外阻滞 (高低二个部位阻滞)，首先取膀胱结石位，再取俯卧位或侧卧位。

3 手术经过

将患者先取膀胱截石位，输尿管镜下向患侧的输尿管逆行插入F3－5输尿管导管至肾盂并留置双腔气囊导尿管，改俯卧位，体位垫垫高腰部，取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第十一肋间或第十二肋下穿刺点，在B超引导下，用肾穿刺针穿刺进入肾集合系统，置入斑马导丝，在导丝引领下，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16、F18号筋膜扩张器扩张通道，置入F16或F18号工作鞘，F8/9.8输尿管镜直视下，并在灌汽泵高压冲水下利用钬激光击碎结石，经工作鞘利用水流冲出和取石钳取出结石，术后顺行留置双J管和F16或F18号硅胶引流管。

4 结果

137 例未发生由于器械故障或准备不足或术中护理不足导致手术时间延长，改变术式或护理相关并发症的发生，只有5例患者因肾结石较多，术中不能耐受俯卧位而行二次手术，142例患者平均住院9天，均痊愈出院。

5 手术配合

5.1 术前访视 加强患者的心理护理，术前1天访视患者，向患者及家属介绍钬激光的运用原理、特性，手术过程及体位，国内外钬激光开展的情况，我院医务人员培训情况及经验，消除患者对手术的安全顾虑和担忧。指导病人练习截石位和俯卧位，尤其是俯卧位。因患者需较长时间采取俯卧位进行手术，

往往因不适难以耐受，甚至术中躁动，影响手术操作，故术前应有计划的进行俯卧位训练，从0.5～3h［1］，以适应手术中体位的需要。

5.2 物品准备 术前充分的物品准备，术前备物齐全，保证物品的性能，并确保无菌。

5.3 确保病人安全舒适

5.3.1 手术当天热情接待病人，认真核对病人的姓名、性别、年龄、血型、术中备血情况、手术部位、手术名称、术前禁食、禁饮情况、输血同意书与手术同意书是否签字、X线及B超检查结果单等。向病人介绍手术室的器械与物品，消除病人的陌生感。

5.3.2 体位的安置要顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野，转为俯卧位时肾区腹部下垫一小枕使腰背成一低拱状平面，使患者腹部垫高10～15cm约成30度斜位，在病人脸、肘、膝及脚趾放保护垫，颈部处于中性位，胸部放置到软垫，使之易通气，上肢放在有软垫的托手架上，上臂与躯干保持小于90度。

5.3.3 注意保暖，室温控制在24～26℃，穿刺部位用脑科手术薄膜粘贴，其一长带下端穿几个小孔，末端用钳子夹住垂于污物捅内，以利于术中冲洗液和结石的收集。及时更换灌注液，保持水温在24°～28℃。

5.3.4 密切观察生命体征的变化，注意出血量，一旦有异常时报告医生并采取相应的治疗措施，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液顔色。

5.3.5 当在窥镜下用钬激光及硬镜时，要注意不要使膀胱过于膨胀，过度膨胀可能导致膀胱壁表皮和内部肌肉部分凝固、坏死，所以导尿管的集尿袋要持续开放，集尿袋垂于污物桶内。

5.4 术中密切配合

5.4.1 系统掌握该手术的要求和操作程序，熟练掌握手术器械的性能，使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，保证手术顺利进行。

5.4.2 选择空间较大，避光的手术间，方便仪器及设备的放置与操作，将B超机置于患者术侧前方，钬激光和微电脑液压灌注泵置于术者左前方，电脑摄像系统置术者正前方。

5.4.3 合理放置各种器械，准备大小两个无菌台，输尿管物品放置小无菌台，皮肾镜物品放置于大无菌台，并按照使用先后摆放。术中监督术者按无菌技术操作方法操作。

5.4.4 根据术者操作需要，正确调节钬激光的功率，正确调节显像系统的亮度和液压灌注泵的流量和压力，注意保持无菌生理盐水的连续灌注和水温，合理安排好各仪器的电源线，防止人员走动将电源线碰掉。

5.5 术后器械处理 术后正确处理，手术结束后，认真清点所有器械，注意避免遗失小配件，严格按照内镜消毒技术操作规范。器械清洗前，一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，管腔使用压缩空气吹干，器械干燥后用水溶润滑剂润滑绞链及关节部位，但输尿管镜镜面不宜使用润滑剂。术后器械的维护应做到专人管理、定位放置、定期维护。

6 结论

(一)充分的术前准备是手术顺利进行的保证，如病人术前心理护理，手术体位的指导和训练，术中物品准备。

(二)熟练掌握腔内微创泌尿外科手术器械的维护，了解手术过程，手术的优越性，手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全顺利进行的重要条件。

(三)术中密切的配合，密切观察生命体征，正确调节各器械参数，保持无菌生理盐水的持续灌注是手术成功的关键。

［1］黄健，李逊.微创泌尿外科学［M］.湖北科学技术出版社，2005:207－212.