老年综合评估的临床应用及研究进展

孙倩倩 王 双 (四川大学华西医院老年病科，四川 成都 610041)

老年综合评估(CGA)是老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般的专科评估显著不同的特点在于:①以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的;②通常需要多个临床学科医师参与;③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因。此时，通过应用CGA可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具〔1〕。鉴于CGA临床应用的重要性及临床医师对此知识的不足，本文将就CGA的临床应用及研究进展作一综述。

1 CGA的主要内容和对象

CGA的主要内容包括:疾病状态;生活活动能力(包括基本日常生活活动功能(ADL)，工具性日常生活活动功能(IADL)和高级日常生活活动功能(AADL);步态与平衡功能;感觉器官功能(主要包括评估视力和听力);认知功能;抑郁症;营养;尿失禁;社会功能;环境;心灵层面评估等〔2〕。Warren第一个在大型综合性慢病医院中使用CGA，并根据评估结果为患者制定相应的治疗策略，通过干预，使大部分长期住院的患者得以出院。CGA的有效性由此得到初步证实。由于内容繁多，临床应用受到限制。但如仅对患有多种疾病的虚弱老年患者进行CGA，则获益最多。因此目前CGA的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。虽然不同的临床医疗机构间内容略有不同，但主要评估的内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南。

2 CGA的临床应用进展

CGA临床应用数十年来，已产生了丰富的临床证据，针对自我照顾能力不同的老年人群，具有不同的效果。

2.1 老年门诊应用CGA对老年患者预后影响 CGA目前是欧美日等老年化国家老年门诊常规手段，用于筛查多种老年临床问题。门诊CGA均以问卷形式出现。Burns等〔3〕对128个65岁以上老年人为期2年的随机临床试验显示以CGA为核心的长期多学科管理，可改善门诊患者健康理念、减少就诊次数、改善患者IADL、社会活动能力、抑郁评分、生活满意度和微小精神状态评分等。Sumi等〔4〕在日本京都医院对309个门诊病人应用CGA进行评估(包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视力的损害的自我评估等)，其中2/3的病人检出有认知障碍，结果显示使用CGA可以有效发现门诊老年病人感觉机能受损和抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效。但一项〔5〕关于老年门诊病人应用CGA的Meta分析并未显示其能改善远期生存率，分析后发现门诊患者不能进行有效的康复治疗、病人对医师建议的依从性比较差、医师无法经常、规则了解疗效是可能的原因，为下一步改进CGA在门诊应用提出了研究方向。

2.2 老年住院患者应用CGA对患者预后的影响 在住院患者中应用CGA可能减少老年人短期死亡率，延长其居家生活时间，减少住院机会，并且改进生理和认知能力，减少住院病人的直接费用，随机对照研究显示在住院期间进行了CGA评估的老年病人出院后住疗养院的次数显著降低。为进一步证明住院老年患者进行CGA评估后干预的有效性，545例急诊住院患者进行随机分配，试验组给予CGA及出院后家庭干预，对照组则仅给予CGA和常规护理。12个月的随访结束后试验组老年人功能状态显著提高，住院时间和再次住院率均明显降低，但长期生存率方面的获益未得证实。由CGA收集的信息(包括临床信息，认知、功能和营养、共患疾病、多种用药和社会关系)计算多维预后指数(MPI)用来观察老年痴呆病人死亡率，其中MPI值越高死亡率越高。一个一年的回顾性研究〔6〕观察了262个年龄在65岁以上的痴呆老年病人死亡率，发现MPI值与1、6、12个月的死亡率呈正相关。通过CGA结果计算的MPI，可以把住院痴呆老年病人准确地区分为短期死亡危险和远期死亡危险两个组，这一方法为评估住院痴呆老人的预后提供了客观准确的评价标准。

上述证据均来自长期住院慢性病患者。但综合性医院的大部分老年患者处于急性期，为进一步探索CGA在缩短住院时间、恢复老年人功能状态方面的优势，目前老年病学家正在尝试如何对急性期的老年患者用CGA进行干预。Harari等〔7〕为了评估老年急症住院病人用CGA与老年干预之间的作用。对95名70岁以上的急症住院老年病人进行了一项前瞻性研究，根据CGA筛选结果分别分配到老年病房组和常规护理组，结果显示CGA对老年急症住院患者的筛选可导致早期的老年病学干预，改善临床疗效。但CGA在老年住院患者中应用的方式(由医护或患者自答问卷)，适宜人群(急性期患者是否适宜)，远期效益(延长居家生活时间，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性临床研究来证实。对各级养老机构、综合医院老年病房而言，CGA重要意义在于通过对多器官功能的评估，发现潜在的临床问题，并根据不同的功能状态将老人进行分级管理，将功能状态相对良好老人的主要医疗场所设定为社区，从而降低他们在综合性医院的医疗费用，减少老年人院内感染的机会。

2.3 CGA在社区老年患者中的应用 在社区进行CGA可以充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求，减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平。CGA有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征(包括痴呆、抑郁症、谵妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质疏松、语言障碍、功能依赖、忽视和虐待、持续性眩晕和视力障碍等)的发病情况，提高老人生存率和生活质量。Teiji等〔8〕比较韩国洪川238名60岁以上老年人和日本京都411名65岁以上老年人。与日本老年人相比，韩国老人ADL无差别外，但IADLs相对较差;抑郁症患病率相对较高;QOL分值低;糖耐量降低更普遍;作者认为这些差异是由社会心理因素引起的。但中国缺乏相关的研究。

3 CGA在其他医学领域的应用延伸

3.1 CGA与老年肿瘤患者治疗的临床决策及预后转归 CGA临床应用的最瞩目的进展之一是其在老年肿瘤防治中的应用。McCorkle等〔9〕将375个年龄在60～92岁因各种肿瘤正在接受手术治疗的癌症病人随机分配到术后常规护理组或者老年干预组(干预时间为1个月，期间老年科专业护士需做3次家访，5次电话随访)，老年干预组的病人及其家人均接受CGA评估。结果显示，家庭护理干预组的老年人生存时间总体上显著延长(P=0.002)，与疾病早期组的病人相比，处于肿瘤晚期的病人经干预后生存时间更久:2年生存率干预组为67%;而对照组仅40%。Bernardi等〔10〕根据CGA的评估结果来调整淋巴瘤病人的治疗，将年龄≥70岁但整体状况较好病人分为两组:ADL和IADL评分至少5分的病人接受常规治疗，年龄≥80岁或者IADL评分低于5分的病人则仅接受75%的化疗剂量。中位随访时间为12个月，结果在23个有确切疗效患者中(其中10个是常规剂量化疗，9个是小剂量化疗)，接受CGA评估的19例患者没有一个化疗副反应达到四级毒力，并且15人(79%)治疗完全有效，2人(11%)治疗部分有效，这17人中，完全有效组13人达到预期治疗效果，其他的2个复发，1个仍是部分有效，1个死亡。另一方面，在影响老年卵巢癌病人预后的因子中〔包括抑郁症、自我照顾能力下降、东部肿瘤协作组(ECOG)体能评分小于2分〕，短期生存率与抑郁症、过度用药有关。应用CGA可以有效及时地发现老年患者的情绪异常与是否存在不合理用药。而Maione等〔11〕发现IADL依赖、生活质量较差与接受化疗的晚期非小细胞肺癌的死亡风险独立相关。

因此参考CGA评估结果可以为老年肿瘤病人个体化治疗方案找到可供量化的依据，突破了以往对老年肿瘤患者个体化治疗的整体模糊观点，应用CGA评估结果还有助于判断肿瘤患者的不同预后。受众多临床研究证据的影响，美国国家综合肿瘤网(NCCN)老年肿瘤防治指南中特别提到了CGA的地位，指出单纯按年龄来估计老年肿瘤患者的预期寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险是不可靠的。根据CGA评估结果，对于合并严重疾病的病人，如ADL中有一项或多项(除大小便失禁之外)需要依赖他人，或合并老年综合征(如重度痴呆、抑郁、谵妄、忽视和虐待、营养不良、多次跌倒、自发性骨折、持续性眩晕)和(或)伴有严重并发症者，细胞毒性化疗通常不能使用足量。然而，仍然可给予病人低剂量的细胞毒性化疗来进行症状处理。对于病情较轻伴有中度功能损害的病人(如需要依赖一项或多项IADL、较轻的并发症、抑郁、轻度记忆障碍、轻度痴呆、照护不充分)治疗也可因人而异，包括尝试逆转病情和谨慎调整治疗剂量。

3.2 CGA与其他疾病转归 Pilotto等〔12，13〕分别统计了CGA与老年消化道出血(36名65岁以上)和慢性心衰患者(376名65岁以上)预后的关系，发现在CGA的基础上计算出MPI(MPI)值(有8个方面，包括63个条目，预测患者在1年内的死亡率)越高，上消化道出血的老年病人2年死亡率越高;心衰病人的短期死亡率越高。

4 CGA的研究方向

CGA从诞生之初其优势非常明显:针对慢性疾病的康复期，以功能为导向对老年人进行全面评估，能提高诊断的准确性，指导治疗和维持健康的干预方式，向老年人推荐最佳的护理环境，预测疾病的转归，为提高老年人的生活质量提供科学依据。但CGA目前还有很多问题需要深入研究，如:①住院病人特别是综合性医院处于疾病急性期的老年病人如何选择适宜人群介入CGA评估。尽管有研究正在探索处于急性期老年患者(如创伤、急性脑血管以外、跌倒等)CGA的益处，但结果尚不肯定。②虽然目前已充分认识到CGA对老年肿瘤的治疗意义，但评估量表繁杂、冗长，需要花费时间较久，因此是否所有的老年肿瘤患者均需行CGA，还需研究。需要做更多的工作来简化评估过程，使其更加合理，并寻找适当的时机应用于老年患者。③在国外，CGA已经在医院、社区得到广泛的应用，也建立了许多CGA的评估量表，但对具体评估的内容目前尚无统一的共识，各家研究机构采用量表的异质性使得不同研究结果之间无法进行比较，标准化CGA的确定是保证解决这一问题的方法之一，但目前还需要大量证据。而目前国内以医院为基础的CGA的工作开展非常有限，因此借鉴国外的研究成果和经验，制定适合本国的量表，使其广泛应用于医院和社区老年保健医疗中并发挥其作用，是今后这一领域研究的趋势。

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