中医药在辅助生殖技术中的治疗现状

赖娟 程玲

中国中医科学院望京医院妇科，北京 100102

不孕不育症是世界共同关注的疑难而又常见的病症，自1978年由妇产科专家Patrik Steptone和胚胎学家Robet Edwards应用体外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术，成功培育了世界首例试管婴儿以来，以IVF-ET为代表的辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）为不孕不育症患者开辟了新的治疗途径，迄今30多年来，辅助生殖技术不断发展，但是与人们的要求仍然有很大的差距。祖国医学治疗不孕不育症历史悠久，从古至今大放异彩，近年来，其在现代辅助生殖技术中的研究常有报道，现综述如下：

1 IVF-ET周期前中药治疗

在IVF-ET前运用中医药治疗，主要是为了调整患者全身状况，做好心理准备，调整患者的生殖生理或病理状况，以适应即将而来的IVF-ET周期。主要包括：①调整月经周期，阴阳平衡。女性正常月经周期中的气血阴阳变化是以一次月经来潮作为开始，至下一次行经前结束，其中阴阳的消长、转化推动着气血的活动，周而复始，将女性生理活动维持在正常范围。②改善体质状态，逆转其敏感性。体质与发病在生殖医学领域也常起着重要作用。辨证加用中药调整周期，最终改善患者体质，逆转其敏感性，减少卵巢过度刺激综合征的发生。③调理气血，打破低水平的衡定，改善卵巢储备功能[1]。

谈勇[1]对35岁以上不孕患者或者IVF-ET多次失败患者在进行IVF-ET前，先给予补肾调周中药治疗：卵泡期用滋阴奠基汤以滋肾养阴，促进卵泡生长、成熟；排卵期予益肾促排卵汤以补肾活血通络，有利于成熟卵泡移向卵巢表面从而排卵；黄体期则用助黄汤温肾助阳,以补充支持黄体功能。3个月经周期为1个疗程，每个患者连续治疗2个疗程，调整患者自然周期趋于正常后再进行IVF-ET。结果在治疗组中采卵数、受精卵数及移植胚胎数均显著增加。

黄舒娥[2]将 69例不孕患者随机分为对照组（39例）和实验组（30例）。对照组采用单纯辅助生育技术,实验组在中药周期疗法2～3个疗程后采用辅助生育技术。其中，中药治疗根据月经周期中卵泡期、排卵期、黄体期的变化，采用“补肾-活血化瘀-补肾-活血调经”的周期治疗。结果在IVF-ET周期前加用中药治疗组的获卵数为10.90个/例，显著高于对照组的7.35个/例（P<0.05）；优质胚胎率为85%，显著高于对照组的45%（P<0.01）；胚胎种植率为 27.0%,显著高于对照组的15.0%（P<0.01）；妊娠率为46%，与对照组的28%相比具有显著性差异（P<0.01）。

李东等[3]前瞻性研究了因卵巢储备功能差而放弃IVFET周期的输卵管性不孕患者60例，随机分为中药组30例，西药组30例，其中中药组给予补肾调周治疗，西药组给予去氧孕烯炔雌醇治疗，比较两组治疗前后月经第2～3天的血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH ）、雌二醇（E2）的基础值水平，以及治疗前后窦卵泡数变化。结果中药组治疗后患者血清FSH和LH基础水平、FSH/LH比值比治疗前均降低（P<0.05），西药组治疗后血清 FSH、E2、LH 也较治疗前降低（P<0.05），但对于FSH降低程度上中药组优于西药组（P<0.05）；且对于年龄较高妇女的窦卵泡数增加情况，中药组显著优于西药组（P<0.05）。

2 IFV-ET周期中中药治疗

在IVF-ET周期中运用中医药治疗，主要是为了减轻患者的不良反应，增加子宫内膜的容受性，尽量减少卵巢过度刺激征的发生，从而提高妊娠率。

常秀峰等[4]将60例因为输卵管因素而行IVF-ET的患者随机分为实验组和对照组，两组患者均采用长方案降调节，实验组在达菲林降调节的同时加服补肾调经中药，每日1剂至人绒毛膜促性腺激素（HCG）肌注日停药，结果发现实验组血清雌二醇水平、获卵个数、受精率、优质胚胎率均显著高于对照组（P<0.05），实验组妊娠率为73.33%，显著高于对照组的 46.67%（P<0.05）。

马景兰等[5]对IVF-ET患者在应用西药的同时给予加服促孕丸，从月经第2天开始日3次，至胚胎移植当日。结果发现加用中药治疗组的子宫内膜的厚度、取卵数、移植前卵泡评分、卵细胞成熟度均显著优于单用西药的对照组 （P<0.05），加用中药组的生化妊娠率为39.4%，临床妊娠率为36.4%，均显著高于对照组的24.2%和15.2%（P<0.05）。

李东将[6]70例曾经接受IVF-ET并且失败1次以上的不孕患者随机分为中西医结合治疗组（40例）和单纯西药对照组（30例），治疗组在IVF-ET之后的常规西医用药基础上配合自拟方剂温肾安胎饮，每日1剂，从胚胎移植第2天开始服用，连续服用5～7 d，然后去丹参、当归等养血活血药物，继续服用5～7 d。结果生化妊娠率治疗组为47.5%，显著高于对照组的23.3%（P<0.05）；临床妊娠率治疗组为40.0%，显著高于对照组的16.7%（P<0.05）。

尤昭玲等[7]在诊治不孕不育患者时形成了中医辅治的“六期七步曲”，其中六期为IVF-ET术前期、降调期、取卵前期、取卵后期、移植后期、妊娠期，七步指除降调期有2步外其余均为一期一步，所以共七步。“六期七步曲”与常规IVFET方案相适应，并且遵循中医辅治、决非主治，注重辨证论治。IVF-ET术前期，中医辅治目的是疏肝解郁、理气安神，从肝、心论治。降调期先补肾养精，调和阴阳，从肾肺论治、兼顾心肝、求阳益阴，使血海充填，从而滋养胞脉。降调期后期补肾益精，健脾理气，从而减轻超促排卵所致的腹胀、恶心等不适，此期阴长为主，兼顾护阳，从肾论治，健脾益气。取卵前期通过益肾助卵，温阳通络，把握阳稍过而阴亦足的原则，从肾论治为主。取卵后期通过滋肾养胞，助膜长养，使子宫内膜尽可能与种植胚胎发育同步，以提高胚胎种植率。移植后期通过健脾益肾，助胎长养，重点在支持黄体、促进胚胎的发育，最大限度减少超排卵本身所致的黄体功能异常，此期从脾肾论治，兼顾平泻心火。妊娠期通过健脾补肾，抑制子宫收缩，安养胎元，此期从脾论治，不忘固肾、泻心火而以防动胎。

3 对子宫内膜容受性的调节

胚泡着床是IVF-ET中成功妊娠的一个关键。在IVFET周期中常见受精后胚胎发育良好、但移植后妊娠失败，分析其原因可能在于“植入窗期”子宫内膜发育情况与胚泡发育不同步、子宫内膜容受性差，胚泡不能着床、被机体吸收，从而导致移植成功但妊娠失败。所以，目前普遍认为提高子宫内膜容受性是改善辅助生殖技术中妊娠率的关键之一。

中医学认为，肾主生殖，中医药从整体辨证施治，多数选用补肾活血之品，可使精血充足、冲任有养，改善子宫内膜的局部血液循环、增加组织血液灌流量，从而改善子宫内膜的容受性、提高临床妊娠率。另外，补肾调经中药可促进子宫内膜的分泌功能，使子宫内膜腺体和间质发育同步化，让子宫内膜组织形态更加有利于胚泡植入，为妊娠成功提供组织形态学基础[8]。近年来，有关中药对子宫内膜容受性的调节主要表现为以下方面：①对子宫内膜形态的影响；②对子宫内膜血流循环的影响；③对雌、孕激素及其受体水平的影响；④对子宫内膜相关调控因子的影响[9]。

陈秋梅等[10]在治疗排卵障碍性不孕患者时自拟调经孕育方药，以补肾填精、养血活血、调经助孕。超声检查结果显示服用方药后促进了内膜血管生成和蜕膜化反应，血流变学指标可明显改善，排卵侧的子宫、卵巢组织血流量可明显增加，有助于卵泡和内膜的生长发育和局部组织微环境状态的调整，并且发现中药治疗后子宫内膜中19种早孕相关因子中有18种表达增强，表明此方药可改善子宫内膜感受态、促进子宫内膜中活性物质活性增强。

刘艳娟等[11]用妊振第4天小鼠注射米非司酮建立胚泡着床障碍模型，予以补肾益气中药治疗，结果发现，模型组的子宫内膜发育不良，中药组的子宫内膜发育与正常组无差异；中药组子宫内膜的腺体、间质以及腔上皮细胞的孕激素受体（PR）表达范围和强度均比模型组增高，而与正常组无显著差异。从而得出结论：补肾益气中药可以通过改善子宫内膜发育情况，调节胚泡着床障碍小鼠子宫组织PR蛋白的表达，改善子宫内膜着床微环境，利于胚泡着床。

宋殿荣等[12]在妊娠第1天皮下注射米非司酮造成大鼠胚泡着床障碍模型，予以补肾活血方治疗，从而观察补肾活血方中药对妊娠大鼠子宫内膜容受性的影响，结果发现中药治疗组子宫内膜表面胞饮突发育明显改善、子宫内膜整合素αvβ3mRNA的表达显著提高。而胞饮突是目前公认的子宫内膜容受性的形态学标志；αvβ3参与多种生长因子与其受体相互作用，参与了细胞与细胞外基质、细胞之间黏附以及血管生成等生理过程，与子宫内膜容受性有很大的关系。所以宋殿荣等认为，补肾活血方中药可以通过改善胚泡着床障碍大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育，提高αvβ3的表达来改善子宫内膜容受性，从而最终提高胚泡的着床率。

4 对并发症卵巢过度刺激综合征（OHSS）的调节

西医学认为，OHSS的主要病理生理变化是由于卵巢对促排卵药物过度反应。OHSS患者体内雌二醇和血管内皮生长因子水平升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，大量炎症物质释放，从而导致血管的通透性增加、血浆外渗血液浓缩，电解质紊乱，肝肾功能受损，凝血功能障碍，甚至血栓形成。临床常见患者腹痛、腹胀、恶心、纳差、少尿、大便稀、胸腹水、卵巢增大等综合征[13]。

祖国医学中无OHSS对应的病名，其临床表现与 “子满”、“胞阻”等有相似之处。分析其病因病机，毛细血管通透性增加从中医学角度分析是络脉失和、阴血不固；大量血浆外渗以致血容量减少则为阴血亏虚；血液粘稠、甚至形成血栓则为瘀血；胸腹水则为水饮为患；升降失常，则恶心；水饮内停、影响脾运则纳差；瘀血阻滞，气机不畅、气滞腹中则为腹胀；脾络不通、不通则痛则有腹痛；痰瘀阻滞，则有卵巢增大；膀胱气化失常，则有小便不利等等。另外，中医学认为促排卵方案中多个卵泡同时发育，需要消耗大量的阴精，从而将导致肾精的亏虚。所以，OHSS病机复杂，既有血溢脉外、阴血不足、血运不畅，又有水饮内停、痰凝瘀滞，还有肾精不足[14]。

近年来，许多学者结合自己的临床经验，对OHSS的病机治法作了一些探讨。如柳青等[15]根据临床表现，将OHSS分成肝郁气滞血瘀证、脾肾阳虚水湿停滞证、气阴衰竭证等。赵彦鹏等[16]通过分析58例OHSS患者的中医辨证分型，认为OHSS的主要病机是脾肾两虚兼水湿内停，属本虚标实，从而主张OHSS的治疗以补肾健脾、利水渗湿为主，兼气滞血瘀者则理气活血，以求标本同治，当OHSS发展到重度时可出现气阴衰竭，则应益气固脱。杨玉彬等[17]认为OHSS主要病机为肾阳虚弱、脾阳不足，瘀血内停，其采取温肾健脾，兼以活血化瘀、安胎利水之法，运用自拟加味五苓散，疗效较好。孙伟等[18]认为OHSS以脏腑功能失调为本，涉及多个脏腑，病变主要是先有气机不畅，进而血行受阻，最终导致水湿停滞。其治疗上以当归芍药散加减，肝脾肾多脏腑同调，补虚祛湿并行。朱长玲等[19]总结了以滋阴抑亢调冲汤治疗的OHSS 200例，认为本病肾阴亏损为本，气滞、水液潴留为标，本虚标实，虚实夹杂，治以扶正为主，滋补肾精，健脾利水，行气活血，而补肾中药尚有促进早期胚胎发育的作用，故还能使血行气旺，助孕种子。一般认为，OHSS早期积极应用中医中药在改善症状、减少白蛋白用量、减少穿放胸腹水及缩短病程方面有极为明显的作用。

5 针刺治疗

近年来，运用针刺与辅助生殖技术结合从而提高试管婴儿成功率的研究，正在被越来越多的学者所关注。崔薇等[20-21]给接受IVF-ET的患者在促排卵前以及促排卵的过程中加用电针治疗，主穴为子宫、关元、三阴交，结果发现在IVF-ET过程中配合电针治疗可以改善卵子质量、提高临床妊娠率，并且可明显减少促排卵药物的用量。张明敏等[22]将210例进行IVF-ET患者随机分成针刺治疗组、安慰针灸组和空白对照组各70例，结果发现在胚胎移植前子宫结合带的收缩频率在3组间无差异，在胚胎移植后分组分别进行治疗，针刺治疗组患者子宫结合带的收缩频率显著低于安慰针灸组和空白对照组，治疗组妊娠率为44.3%，显著高于安慰针灸组的27.1%和空白对照组的24.3%（P<0.05）。

6 食疗

根据尤昭玲教授的经验，治疗前期食疗重点在于补脾胃，兼以补肾，此期饮食宜清淡，忌食烧烤、油炸、辛辣之物，忌狗、羊、牛肉。降调期为了在短时间有足够数量的卵泡同时生长，中医治疗重在心、肝、肾，通过滋肾调肝、调和阴阳、清心安神，助卵泡长养，此期宜食富含维生素、蛋白类的食物。取卵期时间相对短，中医主要用温肾、助阳、通络等法使卵泡发育成熟并移至卵巢表面而易被排出，同时健脾益气、交通心肾，尽量使子宫内膜同步生长，此期肉类食物多用鹌鹑，其次是白鸽肉，宜服虾皮及蛋、豆浆及豆制品等，忌生冷酸涩之物。移植后期宜服促进内膜生长和固护胎元的药膳，此期饮食宜清淡，忌烧烤、油炸、辛辣之物，忌狗、羊、牛肉，忌大温大燥、辛辣动火和有毒之物，忌大便稀泻或者秘结。一旦确诊妊娠后，中医以固肾安胎为主，辅以健脾，药膳有多种选择，可依个人体质交替服食：黄芪炖鲈鱼、麻根煲母鸡汤、安胎鸡蛋汤、首乌黄芪乌鸡汤，此期饮食宜食富含维生素、蛋白类食物，忌食烧烤、油炸、辛辣之物，忌大便稀泻或者秘结[23]。

综观上述文献，中医药在治疗不孕不育症方面历史悠久，在现代辅助生育技术中辅以中医药的辨证论治，在改善卵巢储备功能、诱导排卵、提高子宫内膜容受性、降低西药的毒副作用等方面有一定的作用，从而帮助提高临床妊娠率。一般认为，中医药对不孕不育症的治疗作用不是线性的，而是多层次、多途径、多靶点的，是一种整体调节，其在现代辅助生殖技术中起到的作用，是从宏观上整体协调不孕患者机体的内分泌环境，并且与西医助孕技术的微观治疗起了相辅相成的作用。笔者相信，中医的辨证论治与西医辅助生殖技术相结合，扬长避短，一定会为不孕不育症的治疗开辟新的途径。

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