75岁以上老年病人麻醉体会

王晓青

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，浙江杭州 310003

随机选取我院2009年1月～2010年7月75 岁以上老年病人麻醉75 例，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男47 例，女28 例，最高年龄93 岁。 急诊手术13 例，择期手术62 例。术前并存疾病种类。同时并存两人种疾病28 例(37.3%)，并存三种疾病9 例(12%)，并存四种及以上疾病4 例(5.3%)。手术种类和麻醉方法。

1.2 麻醉选择与实施

75 例病人实施硬膜外麻醉43 例，神经阻滞麻醉2 例，全身麻醉30 例， 其中l 例为硬膜外复合全麻。 择期手术术前30 min肌注阿托品0.5 mg 或东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠70～100 mg。急诊手术病人未严格禁食禁饮者术前安置胃管，并酌情预注格隆溴铵(长效抗胆碱能药)。 入室后建立静脉通道，监测ECG、BP、HR、SPO2，全麻病人同时监测呼吸末CO2，常规吸氧，硬膜外麻醉根据手术部位不同选择不同的硬膜外间隙穿刺、置管，以1.5%～2%盐酸利多卡因实施，麻醉平面控制在T6 以下。 全身麻醉以咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg、 芬太尼1～2 ug/kg、2%盐酸利多卡因l～2 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、阿曲库铵0.5～0.6mg/kg 或维库溴铵0.07～0.1 mg/kg 进行诱导，气管插管，机械辅助呼吸，术中以1～3vol%七氟烷吸入，丙泊酚及瑞芬太尼持续静脉泵注，间断追加肌松剂维持麻醉。选择1.5%盐酸利多卡因+0.25%罗哌卡因15～20 mL 经肌间沟行臂丛神经阻滞。 术中根据需要补充晶体、胶体液，必要时输血。 常规备好急救药品。

2 结果

75 例麻醉无一例麻醉意外。 术中35 例BP 波动明显(血压上升或下降>20%基础值)，4 例房颤心律，控制心室率<100 次/min，1例出现ST-T 段压低，l 例出现室早。30 例全麻病人均清醒拔管，3例术后并发肺部感染。 75 例麻醉病人2 例术后死亡。 l 例股骨骨折病人，术后发生DIC、呼吸循环功能衰竭死亡。l 例胆汁性腹膜炎病人，因感染性休克术后3 d 死亡。 无一例死亡病人与麻醉相关。

3 讨论

为提高围术期安全，笔者提供以下建议。

3.1 正确评估病情，做好充分的术前准备

择期手术术前对病人作全面评估，对并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。 若合并高血压术前应进行有效的抗高血压治疗；合并冠心病术前应进行降低心肌代谢的治疗；合并慢支炎肺气肿术前应积极治疗，作肺功能测定，训练深呼吸及咳嗽等，利于术后呼吸功能恢复和减少肺部并发症；合并糖尿病术前应控制血糖。

3.2 尽量选择对生理干扰较小，停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法

短小手术采用局部麻醉包括肢体神经阻滞。 对于ASA 分级I～Ⅱ级的中、下腹部及下肢手术多采用硬膜外麻醉，优点是术中止痛肌松良好，保持自主呼吸，减少术后肺部并发症。 对头、颈、胸及上腹部手术和危重病人尽可能应用全麻气管插管，利于呼吸循环系统稳定，同时便于出现险情时抢救。因为连续硬膜外麻醉可提供良好的镇痛、肌松并抑制内脏牵拉反射和减轻应激反应，气管内插管全麻不仅有呼吸机支持提供充分的供氧、呼吸道通畅、吸痰方便，可避免CO2蓄积，而且有硬膜外麻醉阻滞，全麻用药量显著减少，术后清醒快。

4 术中实施各类麻醉方法的要点

（1）神经阻滞麻醉关键在于技术熟练，穿刺、注药明确，需注意老年人对局麻药回吸收较快，需要剂量应减少，单位时间不宜注射过快，防止发生中毒反应。

（2）老年人硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少，椎间孔闭缩，局麻药在椎管内扩散范围增加，因此其椎管内麻醉对局麻药的需要量减少，采用小量低浓度分次椎管内给药，以防止麻醉平面过宽。

（3）全身麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应。 麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，维护重要器官功能，麻醉深浅要适应手术操作，及时控制由手术创伤引起的过剧刺激。 由于老年人生理变化使药物消除延长，在麻醉维持中要注意给药方法的可控性，以便调整麻醉深度，吸入麻醉的控制相对容易，静脉麻醉药可使用微泵持续控制给药。 全麻维持中还要注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证足够的通气量和氧供。

（4）术前并存其他疾病的老年病人在术中应注意如下：高血压病人麻醉期间血压应控制在正常上限或波动于原血压的+20%以内，注意纠正血容量不足和心律紊乱，以便抗高血压药物的使用，否则血容量不足时一旦血管扩张，血压可骤降。 冠心病病人麻醉应平稳，充分供氧，避免CO2蓄积，避免心肌缺氧。 维持有效的循环，防止低血压尤其是舒张压不宜<70mmHg，以保证基本满足冠脉灌注。 必要时可用扩管、强心药以支持心功能和采用心脏极化液保护心肌。 慢支炎肺气肿病人需保持呼吸道通畅、充分供氧，及时吸引排痰，在行全麻诱导气管插管前注射2%盐酸利多卡因1～2 mg/kg，可防止咳嗽和支气管痉挛。 糖尿病病人需维持呼吸循环功能平稳，纠正酸中毒和电解质紊乱并监测、控制血糖和及时处理并发症。

结论

老年患者固有其病理生理特点且并存一个或多个疾病，麻醉管理的复杂性和危险性增加，麻醉医师应正确评估病情、选择适当的麻醉方法、及时有效的处理并存疾病，保证患者平稳过度围术期。

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