四肢手术后常规治疗方法的研究

夏 波

泰安市中心医院，山东泰安 271000

四肢外伤手术以及关节手术晌术随治疗方法的目的是，迅速有效地恢复关节运动在日常生活中，肌肉力量得以恢复，日常生活行走能力正常。 在四肢手术中相邻的大关节发生关节挛缩的危险是经常发生的，为了避免发生这—问题，手术后早期开始在允许范围内的临近关节运动是四肢术后治疗方法的重点。

1 术后体位

1.1 目的

在手求后为减轻肌肉的紧弥，减少疼痛，不妨碍末梢血液循环将肢体放置与托架上，如有肿胀发生应继续此种放置体位。

1.2 方法

原则上应拾高手术部位的远端，在下肢使用柔软的托架，我们采用取出外包装的泡沫塑料制成下肢托架。 髋关节手术后就使用这个下肢托架旧，下肢手术托架台，髋关节手术后体位，髋关节膝关节取轻度屈曲位、回旋中立位，防止下肢旋转采用“丁”字石膏固定，小腿和足部手术术后从小腿末端抬高和足部手术术后体位，防止旋转石膏足部应抬高，髋关节手术后，防止旋转使用，股骨干部手术中有时使用托架将膝关节屈曲固定在90°位，上肢手术使用三角枕以抬高患肢，膝关节周围手术术后体位，上肢手术后上肢上举位，膝关节屈曲固定在90°位。

2 关节运动幅度（RoM)训练

手术术后开始关节运动的方法，包括理疗医生的自主辅助运动，利用CPM 等的运动和有肌肉组织收缩运动的自主运动，在关节运动中有骨的运动和关节腔内运动。 上述的方法是利用骨的运动来进行的关节运动幅度的训练，只进行这些运动还是不够的。 关节由于骨的位置关系，关节面对合关系的状态变化，关节腔内的运动是重要的，在关节运动幅度进行的生理运动，能够增加关节的稳定性，使管家的冲击力吸收均匀。 此种技术的适用运用了关节运动学的研究成果（AKA），凸法则和凹法则，关节面相互在各自关节面上的滑动。 运动侧的骨关节面是凹面的时候，为凹法则（a），运动侧的骨关节面是凸面就是凸法则（b）。 每个关节适用于这个原则之一，如不进行运动疗法就会产生疼痛。 膝关节的凹法则，因为膝关节中关节面是凹法则，膝关节屈曲。 欧诺个前方到胫骨前缘产生压力使之滑动运动；为了进行伸直运动。胫骨上后方从后方到前方施以压力产生滑动运动，关节运动不顺畅就会产生疼痛。

2.1 自主辅助运动（active-assistive exercise）

2.1.1 目的 解除术后固定体位之后进行的运动，是通过肌肉组织与关节的协调动作来增加关节的运动幅度。 （ROM）。主动堵住运动的关节幅度（ROM）训练很少产生伴随疼痛，是有效运动并且能够改善末梢血液循环。

2.1.2 方法 ①由理疗医生来施行自主辅助运动。 理疗医生在下肢术后治疗中保持膝关节和踝关节功能，辅助运动下进行下肢对抗阻力的锻炼，当运动到达运动末期时增加力量以增加关节运动幅度ROM），但是不能因此而增加关节疼痛。自主辅助运动，同时，患者自主进行的锻炼方法是：足跟与床面接触，使其在摩擦力很小的情况下伴随膝关节、髋关节的运动而进行滑动。 上肢锻炼中首先进行仰卧位，其次是转变为移向坐位的自主辅助运动。 ②悬吊拉伸治疗（suspension therapy）。

2.2 自主运动（active exercise）

如果不需要进行辅助运动，患者可以进行自主运动，端坐位的膝关节自主运动。

2.3 被动运动（passive exercise）

防止挛缩是十分重要的。 在康复过程中为了去除和矫正少了的挛缩采用必要的被动运动同样是十分重要的，使用滑轮的仰卧位持续牵引。

2.3.1 持续的被运动（CPM） 利用缓慢的速度使关节被动地滑动进行往返运动，不引起疼痛时就可能获得关节运动幅度（ROM）。以前文所述的自主辅助运动的同样目的来进行，患者术后卧床时就可开始。 而在CPM 的最终运动幅度内有意识地收缩肌肉，对转为自主运动是十分重要的。

2.3.2 理疗医生的方法 按摩纠正。 此时有必要把关节的曲度作为末梢感觉（end feel）来感受。

2.3.3 利用牵引的方法 利用重量持续的牵引。 利用牵引装置：反复进行松弛、紧张训练是有效的方法，此过程不应引起疼痛。

2.3.4 关节运动学的研究 关节不是合页式的，而是球面和凹面的组合，关节面在各自关节面上滑动运动。 关节的运动中有凹凸法则。 凹的法则中，关节面和骨的运动在同一方向移动；凸的法则中，关节面和骨的运动是相反方向移动。 不考虑关节运动的滑动方式而进行骨的运动幅度训练，会成为合页式运动，就会产生疼痛。

3 治疗思考

3.1 术后体位不是所谓的功能位

所谓功能位是指即使引起挛缩影响运动功能，但仍能满足部分运动需求的体位。对术后体位和这种功能位。我们必须完全区别对待，功能位在过去的保守治疗方法中的石膏固定时是必须注意的体位，但是现在的关节外科、创伤外科手术中，不足要石膏固定或只需要极端手术时间的方法不断被研究出来，所以因为功能位石膏固定而产生的关节挛缩不在讨论范围之内。 术后体位应该是能使手术成果最大限度得以体现的体位。

术后体位该如何决定有一根本原则，肌肉或者肌腱完全断裂缝合后的情况，应该取其肌肉或肌腱得以充分松弛的体位。 例如：Chiari 骨盆截骨术是从髂骨内外到髂腰肌、臀中肌的剥离，因此术后采取髋关节外展屈曲位，而且作为缝合处愈合的原则。3 周内自主运动是被限制的。 肌肉组织仅有一部分被切断，或不完全被切断时，术后治疗方法能顺利进行的体位是在坚强内固定的情形下，套高患肢待肿胀消退。

3.2 等长收缩运动术后1 d 开始必须反复持续锻炼

手术刚完成后关节不能活动，但在此期间不运动关键，而对肌肉采用等长收缩运动是非常重要的，特别是对有理由推迟自主辅助运动的患者，这个运动是手术部位周围肌肉位移的运动，这个运动的意义不仅是维持肌力，而且由于具有促进静脉回流的作用，可使手术侵袭部位的组织早期修复，不只是股四头肌，其他如谷内外侧肌、臀中肌、角肌等也可进行等长收缩运动。 另外踝关节、指关节等不需要进行自主运动时，采用肌肉等长收缩运动也有同样的意义，手术后一定要立即开始。

3.3 自主辅助运动不是矫正运动

术后疼痛和肿胀的减轻躲在术后4～5 d，从术后体位即开始的自主辅助运动，这项运动必须从轻微的动作开始，特别是术后患者对于手术后的疼痛有强烈的恐惧，肌肉有一点刺激就发生僵直，所以要慢慢地放松，从支撑患肢可以做的运动开始，患者同意关节进行运动的话，可以慢慢扩大运动范围，如果发生疼痛就停止运动。

在早期开始的自主辅助运动，对患肢静脉回流促进作用良好，可以减少水肿，对关节和肌肉的协调运动恢复有重大意义。有人认为受到手术侵袭的软组织恢复如采用3 周外固定放回就会发生关节挛缩，这以后就必须进行被动锻炼，因此，使用坚强内固定方法的关节外科手术，早期开始自主辅助运动是根本原则。

同时，作为关节运动幅度训练，可以采用微动的被动运动如（CPM），早期运动幅度训练被采用到术后治疗中，对防止关节挛缩是有效的。

骨科手术的术后治疗方法不是去除关节挛缩，重点是要在手术过程中不引起挛缩。

3.4 早期负重、多关节协同训练、神经和运动器官的协调训练是十分重要的

在康复过程的医疗指导中，早期进行负重下的医疗指导是非常重要的。

以往的下肢术后治疗方法中，从卧位到坐位多采用开放协同运动（open chain）训练，这在限制运动的早期是十分必要的，如果负重允许的情况下，今早期利用功能负重下的闭锁协同运动，立位运动训练是重要的下肢肌肉组织在站立位条件下，各个肌肉组织相互之间向心性和离心性的收缩，其有软组织间平衡的作用。 因此，作为运动的模式，身体躯干、髋、膝、足关节协同的多关节运动，对于恢复关节和肌肉的功能是十分重要的。

下肢伸展上举运动（SLR）所进行的股四头肌等长收缩运动与被称作髋关节屈曲、膝关节伸展的行走时下肢体位不同，此运动是无视足部功能的开放协同运动的训练，负重下的行走SLR训练效果较差，采用SLR 训练时髋关节的应力约是体重的2 倍。

控制步行的不是肌力而是中枢神经系统中控制神经运动感受器协调的神经，但是，以往的医疗指导中，过多地强调了肌力与关节运动幅度的运动训练。

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