浅议大方治疗不孕证

胡光勇 李开平 胡 斌

1.南京中医药大学第二临床医学院2008级，江苏 南京 210046;2.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210046;3.江苏省泗洪县天岗湖乡潘岗村胡岗中医诊所，江苏 泗洪 223913

1 大方治疗妇科病溯源

关于大方的概念，存在争议，一种观点是强调方剂中的味数较多;还有一种说法是指药量大的方剂，但是味数不多。综合前人以及现代的研究成果，多数学者认为由15味以上药物组成的方剂就称之为大方［1］。笔者赞同第一种观点，因为方剂单味药物剂量加大，味数不增多，往往突出的是该方剂效专力宏的特点，纵观古今，临床应用大方的医家多数以药味众多，取其协同增效优点立方。虽然《内经》很早就奠定了大方的理论基础，但是后来对大方的研究寥寥无几，应用大方的行为甚至为部分医家所诟病。

《素问·至真要大论》云“君一臣三佐九，制之大也”，如果从字面理解，是指十三味以上的药物组成的方剂为大方。到了汉代，开大方应用之先河的是张仲景，《金匮要略》中记载的“薯蓣丸”和“鳖甲煎丸”分别使用21和23味药，最为典型。其中妇人篇记载的温经汤除了治疗虚寒夹瘀的崩漏外，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”。仲景的这句话含有两层意思:一是不孕证和月经病相关;二是不孕证的病因多为虚寒、瘀血。后来“种子必先调经”的思想就是来源于此。到了唐代应用大方治疗妇科病较为突出的当属孙思邈，《备急千金要方·种子门》谓“妇人之病，比之男子十倍难疗”，强调了妇人疾病比较复杂，主要是因为妇人在生理上与男子有别，妇人感邪除风、寒、湿、火外，七情内伤致病亦多见，最为难疗。因此在《备急千金药方·种子门》中孙思邈将“内伤”这个病因列为女子不孕病因之首，是有一定道理的。而且孙思邈在治疗此类疾病时，用药复杂，味数较多，大方应用随处可见。

从表格中可以看出，随着历史的发展，对不孕证的病因病机阐述越来越复杂和完善，但自孙思邈后，各代医家平均用药味数可以说是有减无增，而且最大用药味数不超过15味，病因越来越复杂，却鲜有用大方者，这似乎是一个矛盾的现象。当然并不是说小方效果就不好，对病程短、疾病早期、病因简单明确的病人，只要因人施治，短期疗效很好［2］。治疗病情较复杂、病程较长、病势较缓、病因复杂、日久不瘥的病人，小方往往很难见效，疗效甚微。此时如果恰当的应用大方治疗，常两种或几种治法兼而用之［3］，往往可以取效。

2 病案举例

笔者曾随父亲临床实践，父亲应用大方治疗疑难妇科疾病，尤不孕症，疗效显著，兹介绍一例疑难不孕证的案例如下。

患者某，女，32岁，2005年9月20日初诊。自述婚后五年不孕。各地医治数年，遍服补气、健脾、养血等药，仍未孕，近日出现意识模糊等症状。除观察到的表现外，其他症状皆由其丈夫代述。就诊时精神萎靡，面色苍白。反应迟缓，言语不利。腰酸痛，动则气喘。纳谷不馨，口不渴。经期推迟，经量极少，质稠，色黯。白带多。舌体瘦小，舌淡苔白稍腻，有瘀点。脉沉细，按之无力，尤以左关、尺二部着骨始得。中医证候诊断:不孕。证属脾气亏虚，气血生化乏源，肝肾不足，复加寒湿瘀血。治法:益气健脾，滋肾补肝，养血调经，兼以活血祛瘀，散寒除湿等。处方:当归10g、川芎3g、白芍15g、桂枝5g、熟地8g、党参12g、茯苓4g、白术15g、甘草6g(蜜炙)、首乌8g、鸡血藤6g、巴戟天6g、杜仲10g、牛膝6g、山药6g、远志6g、枣仁6g、升麻4g、柴胡4g、神曲10g、麦芽10g、乌药6g、郁金4g、藿香10g、大腹皮5g、白芷3g、桔梗6g、陈皮10g、厚朴3g、苍术4g、半夏4g、艾叶5g(酒炒)，药引用红枣10枚，生姜3片，葱白3根。上药用砂锅文火煎约40分钟，每煎一次得药液150ml，温服后覆被加衣静卧半小时，日三服，每日一剂，连服四剂。

五日后复诊，神识转清，面色红润，饮食增加。去乌药、郁金加香附5g、丹参各10g，续服四剂。后随访得知已有身孕。2005年11月17日，因不明原因流产，邀再诊，切其脉虚弱无力，以十全大补、补中益气服之，再服七剂。2006年10月顺产一女。

按:该患者就诊之前已久服补益，养血之药，有时一剂方药竟服半年之久，病情毫无起色，有日益加重之象。思其缘由，纵观以往该患者的用方，其无效的主要原因之一可能就在于用药较单一［4］。患者久病，脏腑功能失调，尤以肝脾肾虚较为显著，同时气虚、血瘀、寒湿下注证候交错，虚实交错，病机复杂，难以用一个证型概括，此时应用大方是最佳的选择［5］。宗脾胃为后天生化之源，方中以八珍为“君方”，补中益气汤、藿香正气散、苍白二陈汤为“臣方”，诸方合用，针对诸多病因各个击破，所以患者再诊症状明显改善。其孕后流产乃久病初愈，气虚血弱难以摄胎养胎所致，故以十全大补、补中益气之辈调之，终得顺产一女。

3 组方原理思考以及应用

3.1 组方原理的思考 虽然《素问·至真要大论》谓“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，这些“一”、“三”、“五”、“九”数字所代表的是中药味数，但是如果放入到大方的思想体系下思考，那么很显然就可以这样理解，即“君一”代表1个“君方”，“臣二”代表2个“臣方”。这样既简化了大方的概念，又不必困惑于到底是多少味药是大方和小方这个问题，只要组方思路和方法是大方组方思想，那么这就是一个大方。以前文病案为例，以方为基本单位，针对患者当下主证而设，用八珍为主方，以补中益气汤益气升清、藿香正气散化湿和中、苍白二陈汤治白带兼顾次要证型。虽然用药庞杂，但是“有制之师多而不乱，无制之师少亦无章”［6］。

以方为单位的需求性体现在两个方面:一是为了治疗复杂的疾病对功效强度需求性越来越大。从药物的临床应用发展史来看，方剂包含的药物从单味药逐渐发展到多味药，在这样的过程中方剂的功效在不断的提高，以功效的提高应对疾病的多变。二是方剂功效专一性往往不可代替，每个方剂的功效都是具有专一性的，当然这个只能是相对的专一，并不是绝对的。临床上亦发现复方的功效往往并不是单方功效简单叠加［6］。

3.2 药物用量大小的思考 虽然一些疑难病的病机较为复杂，但是我们依然要从众多的临床表现中归纳出最主要的病机，找出主要的矛盾，同时兼顾次要的矛盾［5］，对于主要的病因要用“君方”治疗，同时用量要足够，次要的病因则需要适当减小用量大小，但是不可以忽略。切莫认为只要药物全部用到便可不分主次，临床证明这是错误的观点，大方的治疗思想还是来源于辨证论治，要分清主次。

3.3 服药后病邪外达的表现 体内邪气，其去路有二:一者外达，汗出而解;二者入腑，二便排出。治疗不孕证，根据病人的病情和体质，有诸多表现如:①虚寒病患者服药后胃肠道蠕动增强、矢气增多、大便稀;②有些患者有外感风寒的表现;③有些患者在当月或者两个月的行经期会出现月经量多、血块多、经期延长等表现。第一种情况患者胃肠道的症状在寒邪排除体外后会慢慢消失;第二种情况询问病人之后否认最近有感受风寒的可能，此时适当加用发汗解表之方，使邪气顺畅外达，便可痊愈。笔者认为这是由于寒邪由里外达的表现。同时患者脉象由治疗前的沉、迟、细变化为浮脉，这也提示正气充裕，邪欲外达。第三种情况不必担心，瘀滞排净则症状自除。但是有些患者自觉症状不明显，根据前后两次脉象对比亦可发现药后身体状况的改变。大多患者最后再用补益气血的药物扶正即可收功。

4 结语

现阶段无论从理论发掘还是临床应用方面来看，对于大方治疗疑难病证的探索仍然没有引起足够的重视。在中国知网中仅仅有十多篇关于理论和临床案例的核心期刊文献，没有任何关于实验方面的论文发表，这可能是由于证型很复杂的现象在动物身上很难造模导致的，因此这一研究区域目前处于空白状态，大方应用很难推广或许与此相关。与此同时小方治病僵化的辨证论治模式，是影响中医临床疗效的一个重要的原因。当代很多中医大家在后期都有应用复方大法治疗疑难病的论述和临床实践，包括治疗高血压［7］、中风［8］、肿瘤［9－10］和一些危重症等。如此可见运用复方大法不仅是一个很高的境界，而且在提高中医临床疗效和扩大中医治疗疾病谱方面将会有很大的提升空间，值得我们进一步探索。

［1］何泽民．中药大方治疗疑难病证的思考［J］．中医杂志，2005，46(8):72－574．

［2］张玉珍．中医妇科学［M］．北京:中国中医药出版社，2002:327．

［3］杨嗣明．徐大椿用四物汤治不孕学术见地［J］．辽宁中医杂志，1995，22(4):149－150．

［4］王暴魁．关于大方治疗疑难病的思考［J］．上海中医药杂志，2003，37(9):3－5．

［5］傅文录．临床应用大方的思路与方法［J］．上海中医药杂志，2006，40(5):6－8．

［6］王庆其，裘沛然．大方复治，反激逆从［J］．中国医药学报，1993，8(5):42－44．

［7］辛效毅．何立人治疗心系疾病经验［J］．辽宁中医杂志，2007，34(11):1521－1522．

［8］杨仁坤．应用中药大方治疗中风病122例［J］．中医杂志，2010，51(增刊2):182．

［9］陈四清．复方大法治肺癌［J］．江苏中医药，2004，25(2):34－35．

［10］王振华．孙桂芝教授关于肿瘤学术思想初探［J］．中华中医药杂志，2009，24(7):891－894．